Siri Ataxia: Melangkaui serebelum - Ciri bukan motor dan penjagaan berbilang sistem dalam ataksia genetik

Hari ini kita akan membincangkan topik di luar serebelum, ciri-ciri bukan motor dan kedua-dua penjagaan sistem dalam ataksia genetik. Chris, terima kasih kerana menyertai kami.

Dr. Christopher Stephen: Hai Orlando. Terima kasih kerana menjemput saya, dan gembira dapat bertemu anda selepas kejayaan [00:01:00] kami di Houston di MDS-PAS.

Prof. Orlando Barsottini: Sempurna. Chris, soalan pertama saya, kita tahu simptom motor ataksia, tetapi simptom bukan motor sering kurang dikenali dan dilaporkan. Apakah simptom bukan motor yang perlu diketahui oleh pesakit dan doktor?

Dr. Christopher Stephen: Sudah tentu. Maksud saya, ia adalah bidang yang sangat penting dan tidak menghairankan, sama seperti gangguan pergerakan lain seperti penyakit Parkinson, ataksia genetik dikaitkan dengan spektrum gejala bukan motor yang luas, yang boleh mengganggu dan melumpuhkan. Mempengaruhi kualiti hidup dengan ketara. Gejala kognitif dan neuropsikiatri sangat berleluasa dan ini cenderung berlaku selepas permulaan ataksia dan kemudian dalam perjalanan penyakit.

Walaupun terdapat ataksia tertentu seperti SCA48 di mana ini boleh menjadi ciri awal, itu adalah sesuatu yang perlu diperhatikan. Fungsi kognitif biasanya berkaitan dengan [00:02:00] sindrom efektif kognitif serebelar dalam ataksia genetik, berbanding dengan rawatan berasaskan dan berkaitan, ini dirawat sama seperti gangguan kognitif degeneratif yang lain. Gangguan psikiatri juga sangat biasa, sama ada peningkatan sindrom afektif kognitif serebelar, CCS, atau reaktif terhadap kebimbangan motor, penurunan dan ketakutan untuk masa depan, yang sangat difahami. Malah, kemurungan didapati terdapat pada 17% dalam kohort SCA yang besar, dan sehingga 36% dalam ataksia Friedreich. Gejala psikiatri boleh dirawat sama ada oleh pakar neurologi atau pengamal am pesakit, atau PCP atau oleh psikiatri. Dan seperti biasa, doktor juga harus bertanya tentang idea bunuh diri kerana ini adalah penyebab kematian yang jelas boleh dicegah dan harus dilakukan dengan berhati-hati, tetapi harus dilakukan secara umum. Dan sudah tentu dalam amalan klinikal saya, saya bertanya tentang idea bunuh diri bersama-sama dengan kemurungan, keresahan dan psikosis dalam semua pesakit gangguan pergerakan saya. Ini merupakan asas pendekatan klinikal saya.

Tiada panduan rawatan khusus untuk ataksia genetik [00:03:00] selain daripada mungkin citalopram boleh digemari untuk rawatan SCA3, kerana terdapat beberapa bukti praklinikal untuk itu. Saya juga akan mengatakan bahawa neuroleptik harus dielakkan untuk kemungkinan, memandangkan risiko sindrom tardive dan Parkinson yang disebabkan oleh ubat, yang boleh merumitkan gambaran klinikal dan juga mengakibatkan gejala motor yang lebih teruk.

Beralih kepada psikosis, agak jarang berlaku tetapi boleh berlaku dalam subjenis tertentu dan jarang merumitkan penyakit lanjut dalam FA, dan oleh itu, jika anda melihat ini dalam FA, dan ia bukan penyakit lanjut pada peringkat awal penyakit, maka anda harus mencari punca lain, penggunaan bahan dan perkara lain seperti itu. Seperti yang saya bincangkan, antipsikotik harus berada pada dos berkesan terendah. Sudah tentu lebih mudah untuk terlepas pandang perkara itu semasa merawat kemurungan atau kebimbangan. Lebih sukar untuk terlepas pandang perkara itu apabila anda melihat psikosis, dan saya benar-benar akan mengatakan ubat yang ideal seperti dalam penyakit Parkinson haruslah sesuatu seperti quetiapine atau clozapine. Dan walaupun tiada data untuk penggunaan pimavanserin, yang diluluskan oleh FDA untuk rawatan psikosis [00:04:00] dalam penyakit Parkinson, memandangkan data dan gangguan neurodegeneratif lain, itu sebenarnya boleh menjadi pertimbangan yang munasabah untuk penggunaan di luar label.

Keletihan adalah satu lagi masalah besar. Ia juga biasa berlaku dan berkait rapat dengan tahap keterukan penyakit motor, tetapi ia juga bersifat multifaktor. Dan saya akan mengatakan bahawa tidak syak lagi gejala psikologi juga memainkan peranan dalam hal ini. Stimulan boleh dipertimbangkan untuk ini kerana kumpulan kami sebenarnya sedang menyiasat.

Gangguan tidur juga kerap berlaku. Walaupun gangguan tingkah laku tidur REM boleh berlaku dalam ataksia yang berkaitan dengan Parkinsonisme. SCA3 adalah yang paling biasa, tetapi juga boleh terdapat dalam SCA2 dan SCA1. Akibatnya, anda harus bertanya tentang perkara ini dan merawatnya apabila berkaitan dari segi pendekatan saya, saya cenderung untuk bermula dengan dos melatonin yang rendah dan meningkat seperti yang saya lakukan pada pesakit penyakit Parkinson dan benar-benar menganggap benzodiazepin sebagai penyakit yang sangat teruk memandangkan kesan sampingan yang wujud.

Jadi anda perlu ingat perkara itu juga, dan oleh itu itulah satu lagi sebab penting untuk mengesyorkan gangguan tidur dan gangguan tidur dalam [00:05:00] ataksia genetik. Sindrom kaki gelisah juga sangat biasa berlaku dalam SCA3. Jadi sekali lagi, anda harus bertanya tentang perkara itu dan merawatnya seperti yang anda lakukan untuk RLS dalam penyakit Parkinson.

Beralih kepada simptom usus dan pundi kencing, ini juga biasa berlaku terutamanya dalam ataksia Friedreich di mana simptom kencing boleh berlaku dalam jumlah yang besar, mungkin sehingga 80% dan simptom usus dalam 64%. Sebagai perbandingan, terdapat 15% daripada kohort SCA yang mempunyai simptom saluran kencing yang lebih rendah. Simptom autonomi, walaupun anda biasanya mungkin mengaitkannya dengan keadaan seperti MSA, juga boleh berlaku dalam CANVAS, jadi anda perlu mengingatnya dan merawat seperti yang ditunjukkan. Simptom seksual juga biasanya kurang dilaporkan, dan saya juga akan mengatakan bahawa penyedia dan doktor sering melakukan tugas yang tidak ideal untuk benar-benar bertanya tentang simptom seksual. Tetapi ia cenderung paling menonjol untuk ataksia Friedreich dan ia harus ditanya, tetapi dengan berhati-hati kerana ia boleh menjadi topik sensitif untuk pesakit. Dan anda boleh menggunakan rawatan standard [00:06:00] untuk itu, termasuk perencat PD5, yang boleh memberi manfaat.

Neuropati adalah perkara biasa dalam kebanyakan ataksia, manakala kesakitan neuropatik terutamanya dikaitkan dengan ataksia dominan, SCA3 dan SCA1, tetapi juga ataksia resesif, ataksia Friedreich dan CANVAS.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah, sempurna. Chris, anda telah menyebut tentang gangguan kognitif dalam ataksia, bolehkah anda membincangkan lebih lanjut tentang sindrom terjejas kognitif serebelum dan bagaimana untuk mengenal pasti pesakit-pesakit ini?

Dr. Christopher Stephen: Sudah tentu. Dan sebenarnya perkaitan antara ini dan di mana ia bermula agak dekat dengan rumah kerana dalam sindrom afektif kognitif serebelum, CCS atau sindrom Schmahmann telah menjadi karya sepanjang hayat rakan sekerja saya Dr. Jeremy Schmahmann, dan ia mewakili konstelasi defisit kognitif dan afektif yang terhasil daripada patologi serebelum. Sesungguhnya sindrom ini mencerminkan peranan serebelum di luar koordinasi motor [00:07:00], dan khususnya penglibatannya dalam fungsi intelektual yang lebih tinggi melalui hubungan dengan kawasan kortikal temporal prefrontal, parietal dan frontal. Yang penting, secara neuroanatomi, ini dikaitkan dengan lesi atau patologi yang melibatkan persekitaran lobus posterior serebelum dan mencerminkan motor sensor anterior. Berbeza dengan dikotomi kognitif dan emosi posterior. Walaupun lobus tertentu telah dikaitkan dengan domain kognitif dan berkesan yang berbeza.

Jadi apabila bercakap tentang CCS, ciri-ciri teras termasuk fungsi eksekutif seperti perancangan, peralihan set, kefasihan lisan, penaakulan abstrak dan ingatan kerja. Selain itu, kesukaran dengan kognisi ruang termasuk ingatan organisasi ruang visual dan defisit bahasa.

Simptom neuropsikiatri juga boleh merangkumi perubahan personaliti dengan pemendekan afek atau tingkah laku yang tidak terkawal dan tidak sesuai dengan kesukaran mengawal perhatian, kawalan emosi, spektrum OCD, jadi pemikiran atau tindakan obsesif dan kompulsif, spektrum autisme [00:08:00] atau psikosis. Setiap aspek yang berbeza ini boleh mempunyai aspek positif kepada aspek yang berlebihan atau aspek yang tidak mencukupi, yang boleh hadir dan dibingkaikan sebagai dismetria pemikiran dan seperti yang anda boleh bayangkan, seperti gangguan psikiatri kognitif yang lain, simptom ini boleh menjadi sangat melumpuhkan dan banyak menyumbang kepada morbiditi.

Terdapat juga skala yang berguna untuk mengenal pasti CCS, yang diterbitkan oleh kumpulan kami, termasuk Skala CCS, yang diterbitkan pada tahun 2017 dan baru-baru ini, Skala Penilaian Neuropsikiatri Cerebellar atau CNRS, yang diterbitkan pada tahun 2025, walaupun telah digunakan mungkin sejak tahun 2016. Dan itu adalah soal selidik pemerhati atau penjaga. Yang didapati sangat berguna untuk mengesan gejala neuropsikiatri yang berkaitan dengan CCS. 

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah Chris, melangkaui sistem saraf pusat, apakah manifestasi berbilang sistem yang berlaku dalam ataksia?

Dr. Christopher Stephen: Nah, ini [00:09:00] satu lagi soalan yang sangat penting. Walaupun saya akan mengatakan ataksia genetik, terutamanya ataksia Friedreich, adalah gangguan berbilang sistem yang sebenar, ini boleh hadir dalam beberapa ataksia genetik yang berbeza. Di mana manifestasi melangkaui sistem saraf pusat dan boleh menyebabkan morbiditi atau kematian. Akibatnya, mengenali perkara ini dan menyaringnya adalah sangat penting, kerana mungkin terdapat rawatan atau strategi pengurusan yang berpotensi berkesan yang sebenarnya boleh mengurangkan gejala sistemik ini.

Dari segi perbincangan tentang perkara ini, pertama sekali kita perlu membincangkan tentang manifestasi jantung, yang malangnya sangat biasa dan jarang berlaku pada ataksia awal seperti mungkin SCA7 permulaan awal. Penyakit refsum dan gangguan ultra jarang berlaku yang lain. Dan memberi tumpuan kepada manifestasi jantung FA berlaku pada sehingga 85% pesakit yang menghidap kardiomiopati dan penyakit jantung, penyebab utama kematian, dan sehingga 62% kematian FA akibat kegagalan jantung atau aritmia. Dan hasilnya, adalah sangat penting [00:10:00] bahawa pesakit ataksia Friedreich harus menjalani susulan kardiologi secara berkala dengan sekurang-kurangnya saringan tahunan, dan juga melibatkan rawatan tekanan darah, perubahan gaya hidup, peranti yang sesuai, dan mungkin juga pada individu terpilih mempertimbangkan pemindahan jantung. Perlu juga diperhatikan bahawa terdapat laporan awal yang menggalakkan mengenai percubaan terapi gen untuk kardiomiopati dan FA yang juga meyakinkan.

Simptom endokrin merupakan satu lagi penglibatan pelbagai sistem yang penting. Biasanya termasuk diabetes, yang merupakan ciri FA, di mana ia boleh hadir sehingga 30%. Dan difahami, ini boleh menyumbang kepada morbiditi. Dan terdapat juga punca yang jarang berlaku seperti sindrom Wolfram, sama ada ia juga dikaitkan dengan diabetes insipidus. Akibatnya, sebagai pakar neurologi, yang menjaga pesakit FA harus memastikan mereka menjalani saringan hemoglobin A1C tahunan. Jika anda mengesan diabetes, anda harus merawatnya seawal mungkin. Sebagai perbandingan, hipogonadotropik [00:11:00] hipogonadisme secara tipikalnya dikaitkan dengan Gordon Holmes dan sindrom berkaitan dan juga harus dirawat. Manifestasi muskuloskeletal seperti skoliosis diketahui umum merumitkan majoriti pesakit ataksia Friedreich dan juga kecacatan kaki seperti pes cavus adalah perkara biasa. Ini boleh hadir dalam minoriti ataksia genetik lain, tetapi adalah penting bahawa ini mungkin memerlukan pembetulan pembedahan.

Kehilangan penglihatan juga merupakan ciri utama dalam SCA7 di mana terdapat kehadiran distrofi kon-rod, tetapi ia juga biasa berlaku dalam ataksia Friedreich di mana terdapat atrofi optik. Turut terdapat dalam sindrom Wolfram dan gangguan mitokondria. Walau bagaimanapun, malangnya, tiada rawatan yang berkesan pada masa ini untuk kehilangan penglihatan yang berkaitan dengan ataksia genetik ini, tetapi jelas terdapat harapan untuk masa depan, terutamanya rawatan seperti terapi gen.

Kehilangan pendengaran juga boleh kerap melibatkan ataksia Friedreich, dan beberapa yang lain. Khususnya, saya ingin mengetengahkan SCA 36 dan gangguan mitokondria. Dan ini boleh dirawat seperti yang anda lakukan dengan gangguan pendengaran lain, dengan alat bantu pendengaran, amplifikasi [00:12:00], dan implan koklea seperti yang ditunjukkan. Sebaliknya, disfungsi hepatik yang kita tahu biasanya dikaitkan dengan penyakit Wilson, yang boleh hadir dengan ataksia. Cirit-birit kronik adalah manifestasi biasa bagi kelembutan serebrum dan kegagalan buah pinggang juga jarang berlaku dalam ataksia genetik. Seperti sindrom kegagalan buah pinggang tindakan mioklonus, yang disebabkan oleh mutasi SCAB2.

Satu lagi pertimbangan penting ialah terdapat sangat sedikit ataksia genetik di mana terdapat peningkatan risiko keganasan, tetapi adalah sangat penting untuk mengetahui perkara ini jika anda merawat pesakit ini. Lazimnya anda akan terfikir tentang ataksia-telangiectasia dan oleh itu, jika anda mempunyai pesakit dengan AT, anda harus mengehadkan jumlah pendedahan radiasi yang mereka ada untuk penyiasatan. Jadi sebagai contoh, gunakan MRI jika boleh berbanding CT atau radiografi konvensional. Dan ia juga harus dipantau dengan teliti, termasuk untuk pelbagai keganasan yang berbeza dan dirawat secara agresif kerana pesakit boleh menghidap limfoma, leukemia, keganasan organ pepejal [00:13:00] antara lain. Dan begitu juga gangguan seperti AT yang disebabkan oleh varian MRE11, ia juga boleh dikaitkan dengan keganasan limfoid, manakala keganasan myeloid boleh dikaitkan dengan ataksia berkaitan 79 L atau SCA49, walaupun itu adalah gangguan yang sangat jarang berlaku. Saya ingin menunjukkan kepada anda untuk melihat pelbagai ataksia penglibatan berbilang sistem yang berbeza ini pada beberapa ulasan cemerlang yang dihasilkan oleh rakan sekerja saya, Malco Rossi dan Jose Luis Pedroso, yang telah menawarkan beberapa ulasan ini dan telah sangat berguna untuk saya selama ini.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah, Chris, terima kasih atas jawapan yang lengkap. Soalan lain, Chris, bagaimanakah penjagaan pelbagai disiplin untuk ataksia genetik harus lebih ketat. Apakah yang telah anda dan kumpulan anda di Harvard cadangkan?

Dr. Christopher Stephen: Sudah tentu, dan ini bukanlah sesuatu yang baharu untuk ataksia genetik, tetapi terdapat dalam kes sebarang gangguan neurogeneratif [00:14:00] dan terutamanya gangguan yang jarang berlaku dan kompleks seperti ataksia genetik. Apa yang perlu kita ingat di sini ialah seperti biasa, pesakit berada di tengah-tengah mana-mana pasukan pengurusan. Dan kemudian di sekeliling pesakit, mengenai pengurusan perubatan, pakar neurologi dan idealnya pakar ataksia diperlukan untuk pengetahuan tentang pengurusan penyakit ataksia dan bekerjasama dengan pengamal am pesakit. Begitu juga, kepakaran perubatan lain mungkin diperlukan untuk berunding atau mengurus manifestasi sistemik, seperti yang telah saya bincangkan dengan, contohnya, susulan kardiologi yang penting untuk ataksia Friedreich. Begitu juga, oftalmologi harus melihat pesakit yang mempunyai atau berisiko kehilangan penglihatan, seperti SCA7. Atau psikiatri atau neuropsikiatri mungkin sangat berguna untuk menguruskan gejala psikiatri yang lebih teruk serta psikoterapis dan penyedia kesihatan mental yang lain.

Jarang sekali, anda mungkin perlu mendapatkan pakar pembedahan sebagai sebahagian daripada pasukan yang mungkin diperlukan, contohnya, dalam bentuk pembedahan ortopedik untuk komplikasi skoliosis dalam FA atau kecacatan mekanikal [00:15:00] yang lain. Saya juga ingin mengatakan bahawa doktor perubatan fizikal dan pemulihan boleh menjadi sangat berguna kerana mereka boleh membantu mengarahkan pemulihan untuk memberikan input perubatan penting dalam kes pemulihan yang kompleks, yang boleh mencirikan beberapa pesakit ataksia genetik terutamanya di kemudian hari dalam kursus ini.

Beralih daripada itu, aspek lain, selain daripada rawatan perubatan, pakar pemulihan, yang penting untuk pengurusan ataksia adalah rawatan pemulihan, yang saya katakan harus menjadi terapi penyelenggaraan sepanjang perjalanan penyakit. Jadi bukan hanya satu kursus. Satu dan selesai. Tetapi pemulihan harus ada sepanjang perjalanan penyakit dengan penilaian semula berkala dan rawatan yang betul apabila gejala berkurangan. Jadi ini termasuk terapi fizikal atau fisioterapi terutamanya untuk berusaha mendapatkan keseimbangan, pengukuhan dan regangan, tetapi juga terapi pekerjaan untuk berusaha meningkatkan ketangkasan manual, aktiviti kehidupan seharian, ADL, IDL dan pengubahsuaian peralatan makan, [00:16:00] pen, peralatan rumah lain, tetapi juga terapi pertuturan untuk berusaha mengatasi disartria, kejelasan pertuturan, dan juga disfagia untuk berusaha mencari strategi menelan yang selamat. Dan juga alat komunikasi bantuan dan augmentatif apabila gangguan pertuturan pesakit begitu teruk sehingga mereka menghadapi kesukaran untuk menyampaikan keperluan dan kehendak mereka.

Penting juga untuk menyedari bahawa dalam sebarang gangguan genetik, kaunselor genetik merupakan ahli pasukan yang sangat penting kerana mereka menyediakan kaunseling genetik dan juga perbincangan perancangan keluarga, dan mereka boleh menjadi sangat penting dalam keputusan sukar ini untuk ahli keluarga dan memahami risiko untuk generasi akan datang dan ahli keluarga yang lain. Penjagaan paliatif juga mungkin diperlukan terutamanya dalam keadaan morbiditi yang lebih tinggi. Selain itu, kerja sosial sangat penting untuk sumber kaunseling dan sokongan keluarga, dan itu harus dilakukan sama ada melalui pengamal am atau seperti yang ditunjukkan melalui pakar neurologi pesakit.

Dan penting juga untuk menyebut sumber komuniti. Seperti kumpulan advokasi pesakit yang penting, termasuk organisasi seperti Yayasan Ataxia Kebangsaan [00:17:00] di AS atau di Ataxia UK di UK dan organisasi khusus lain yang khusus untuk negara. Perkhidmatan mereka boleh termasuk menyediakan kumpulan sokongan pesakit dan penjaga, mesyuarat, menghubungkan pesakit dan keluarga seperti mesyuarat tahunan Yayasan Ataxia Kebangsaan. Mereka menghasilkan maklumat perubatan yang mudah difahami yang berkaitan dengan ataxia, dan juga kemas kini klinikal dan penyelidikan antara banyak perkhidmatan lain yang mereka sediakan.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah, Chris, adakah bukti senaman boleh digunakan dalam rawatan ataksia?

Dr. Christopher Stephen: Jadi ya, memang ada. Dan sebahagian besar daripada ini sebelum lebih banyak bukti khusus ataksia datang daripada gangguan pergerakan lain seperti penyakit Parkinson, di mana terdapat bukti yang semakin meningkat, yang menyokong senaman dan pemulihan untuk memperlahankan perkembangan penyakit. Dan sebenarnya, pada masa ini dalam penyakit Parkinson, senaman adalah satu-satunya rawatan yang telah ditunjukkan untuk memperlahankan perkembangan penyakit. Tetapi ia juga menjadi semakin penting untuk rawatan ataksia serebelum.[00:18:00] 

Beberapa percubaan kawalan rawak baru-baru ini menunjukkan manfaat yang bermakna. Jika anda bercakap tentang mengapa ini mungkin berlaku, penjelasan putatif yang berpotensi termasuk memanfaatkan neuroplasticity dengan melakukan tugas motor berulang kali atau menimbal pemburukan gejala oleh pesakit yang mempunyai keadaan fizikal dan stamina yang lebih baik. Jadi dari segi bukti, percubaan klinikal berbilang pusat yang diterbitkan dalam Neurology tahun lepas melibatkan kohort 71 ataksia genetik yang ditugaskan untuk sama ada enam minggu PT pesakit luar, diikuti dengan program senaman di rumah selama 24 minggu, termasuk keseimbangan dan aerobik berbanding aktiviti biasa mereka. Dan ini mendedahkan peningkatan keterukan ataksia dan kebebasan berfungsi, yang sebenarnya dikekalkan dalam 30 minggu. Seterusnya, satu lagi percubaan yang membandingkan intensiti tinggi di rumah, saya menekankan latihan aerobik intensiti tinggi dengan latihan keseimbangan. Mendapati bahawa latihan aerobik intensiti tinggi ini meningkatkan gejala ataksia, keletihan dan kecergasan aerobik lebih daripada latihan keseimbangan sahaja. Dan perlu diingatkan, bagi mereka yang berada dalam [00:19:00] kumpulan aerobik yang terus berlatih secara berkala, manfaat ini juga dikekalkan pada satu tahun. Jadi ini menunjukkan bahawa kita boleh melaksanakan pemulihan intensiti tinggi, jadi kita bercakap lima hari seminggu adalah bermanfaat. Walau bagaimanapun, dalam ataksia lain, senaman yang kurang kerap masih bermanfaat. Jadi, walaupun anda tidak boleh melakukan senaman intensiti tinggi ini, yang pastinya mungkin tidak sesuai untuk semua orang, dan mungkin tidak mungkin dalam beberapa ataksia yang lebih teruk, melakukan senaman yang kurang kerap masih memberikan manfaat. Di samping itu, saya juga mencadangkan untuk menggalakkan pematuhan. Mereka harus cuba menjadikan senaman menyeronokkan, dan ini boleh menjadi strategi yang berguna.

Jadi terdapat beberapa data menggunakan permainan video yang boleh memberi manfaat. Saya cenderung untuk menyokong penyertaan pelbagai modaliti senaman yang berbeza, termasuk latihan keseimbangan dan aerobik. Dan sesetengah pesakit juga menikmati penggunaan sistem permainan video untuk melatih latihan keseimbangan. Yang, seperti yang saya nyatakan, boleh menjadi menyeronokkan. ' kerana akhirnya, jika anda mahu seseorang mengekalkan matlamat untuk melakukan senaman secara berkala, anda perlu memastikan bahawa ia [00:20:00] bukan satu tugas, ia bukan satu dugaan bahawa mereka hanya melakukan senaman.

Prof. Orlando Barsottini: Chris, sekarang saya ingin membincangkan topik yang lebih sensitif. Bilakah kita perlu mempertimbangkan penjagaan paliatif dalam ataksia dan bagaimana saya boleh membincangkannya dengan pesakit dan keluarga mereka?

Dr. Christopher Stephen: Sudah tentu, dan saya fikir selama ini pemikiran kita tentang penjagaan paliatif sememangnya telah berkembang. Walau bagaimanapun, ini cenderung sensitif, terutamanya kerana pesakit tidak benar-benar memahami tujuan dan matlamat penjagaan paliatif. Jadi penjagaan paliatif yang sebenar harus dipertimbangkan pada awal perjalanan penyakit, bukan hanya pada akhir hayat. Tetapi penjagaan paliatif yang lebih awal dan perancangan penjagaan lanjutan adalah sangat penting. Ia ketara untuk gangguan yang lebih cepat progresif, yang boleh termasuk ataksia Friedreich, di mana pesakit boleh berada di kerusi roda, pada akhir remaja atau awal dua puluhan dalam bentuk penyakit klasik, tetapi terutamanya untuk keadaan yang sangat cepat progresif seperti penyakit yang diperoleh secara genetik. Di mana pesakit tertentu, misalnya, mereka yang mempunyai CJD genetik [00:21:00] mungkin mati dengan permulaan gejala selama berbulan-bulan. Jadi itu adalah kes yang agak berasingan.

Saya akan bercakap lebih lanjut dari segi penjagaan paliatif untuk pesakit ataxia genetik umum. Jadi saya akan mengatakan pencetus khusus untuk mempertimbangkan rujukan penjagaan paliatif, termasuk gejala perubatan atau psikiatri yang sengit atau refraktori, perjuangan emosi, rohani atau sosial, matlamat penjagaan yang kompleks atau keperluan perancangan penjagaan lanjutan, kesusahan atau keletihan penjaga dan kualiti hidup atau fungsi yang sangat berkurangan. Sebaliknya, penjagaan hospis sebenarnya bertujuan untuk mereka yang mempunyai penyakit yang sangat maju, dengan gangguan fungsi dan kebebasan yang ketara. Tetapi itu tidak bermakna pesakit boleh terus dan berhenti daripada penjagaan hospis. Tetapi memandangkan stigma yang berkaitan dengan penjagaan paliatif, adalah penting untuk bersikap terbuka dan terus terang apabila membincangkan rujukan dengan pesakit dan benar-benar menjelaskan apa itu penjagaan paliatif dan bukan, dan cuba menghalang salah tanggapan yang sebenarnya boleh menjadi perkara biasa kerana kebanyakan pesakit akan berfikir penjagaan paliatif, oh, ini adalah penjagaan akhir hayat. Itu bukanlah penjagaan paliatif. Oleh itu, tugas kami sebagai doktor adalah untuk menjelaskan matlamat penjagaan paliatif [00:22:00] adalah untuk memaksimumkan dan memberi tumpuan kepada kualiti hidup, yang boleh wujud pada mana-mana peringkat penyakit, dan juga mana-mana individu yang sepatutnya menjadi matlamat untuk memaksimumkan dan memberi tumpuan kepada kualiti hidup dan juga menguruskan gejala dengan secukupnya.

Dan penting juga untuk diperhatikan bahawa penjagaan paliatif biasanya diberikan bersama rawatan perubatan aktif, yang mungkin tidak disedari oleh ramai pesakit dan keluarga mereka. Sebagai seorang doktor, anda harus menggunakan komunikasi yang penuh belas kasihan dan mendengar secara aktif untuk mendapatkan persepsi, pilihan, reaksi emosi dan nilai pesakit. Penting juga untuk membincangkan trajektori penyakit untuk menyokong proses membuat keputusan. Perbincangan ini juga harus membincangkan perancangan penjagaan lanjutan dan matlamat penjagaan. Dan mengakui paradoks kecacatan. Jadi paradoks kecacatan adalah pesakit mungkin menganggap keadaan masa depan sebagai tidak boleh diterima, seperti terpaksa menggunakan kerusi roda, mengalami kesukaran untuk bertutur, dan sebagainya.

Tetapi sebenarnya apabila mereka mencapai tahap itu, mereka mendapati mereka boleh diterima sebaik sahaja ini menjadi kenyataan apabila mereka menyesuaikan diri dengan normal baharu. Jadi anda perlu [00:23:00] memikirkannya juga. Dan saya akan katakan berdasarkan pengalaman saya, penjagaan paliatif sangat berguna untuk pesakit dan keluarga mereka dan juga sebagai sokongan kepada pakar neurologi.

Dan mujurlah, kami mempunyai pasukan penjagaan paliatif dan neuro paliatif yang hebat di Mass General.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah. Dan Chris, patutkah kita membincangkan pendermaan otak dalam ataksia, apakah pendapat anda tentang ini?

Dr. Christopher Stephen: Jadi saya akan katakan ya, kita harus membincangkan sepenuhnya tentang pendermaan otak mengenai ataksia genetik. Saya sentiasa melihat pendermaan otak sebagai hadiah terhebat yang boleh diberikan oleh pesakit waris terdekat. Dan saya sentiasa menjelaskannya dalam istilah sedemikian kerana ini adalah hadiah pengetahuan yang akan menyumbang kepada pemahaman yang lebih baik tentang ataksia dan diharapkan akhirnya akan menjadi penawar pada satu ketika nanti.

Saya ingin mengatakan bahawa selain matlamat altruistik untuk meningkatkan pengetahuan saintifik, adalah penting juga untuk mengakui bahawa bedah siasat kekal sebagai standard emas untuk diagnosis neuropatologi yang terperinci. Saya juga menjelaskan secara eksplisit bahawa walaupun kini terdapat kemungkinan untuk mengkaji penyakit menggunakan sel stem yang berasal dari pesakit, yang mungkin boleh membuat pesakit berfikir memandangkan anda mempunyai semua teknologi ini, mengapa anda perlu menderma otak dan mengkaji tisu otak. Dan walaupun sel stem yang berasal dari pesakit ini boleh dibezakan menjadi neuron, pemahaman kita tentang biokimia dan perubahan tisu yang disebabkan oleh gangguan yang dahsyat ini hanya akan dicapai melalui penggunaan tisu postmortem. Adalah juga penting untuk diingat bahawa mungkin boleh melakukan ujian genetik postmortem daripada tisu otak, contohnya, jika tidak mungkin berbuat demikian semasa hidup. Walau bagaimanapun, apa yang saya ingin katakan ialah faktor pengehad utama untuk pendermaan otak sebenarnya adalah kekurangan permintaan pendermaan yang dibuat oleh doktor. Dan sememangnya kajian telah menunjukkan bahawa separuh daripada doktor tidak pernah menghubungi pesakit tentang pendermaan otak sama sekali. Antara sebab-sebab untuk tidak mendapatkan persetujuan selalunya termasuk, terutamanya ketidakselesaan ketika membincangkan perkara ini, tetapi juga kurangnya kesedaran tentang manfaat perubatan dan saintifik bedah siasat.

Kadangkala kekangan organisasi, tetapi juga penilaian berlebihan terhadap keluarga menyebabkan reaksi negatif, jadi berfikir, oh tidak mungkin mereka akan melakukannya, kerana itu mungkin tidak berlaku. [00:25:00] Juga, saya akan katakan dari perspektif pesakit dan keluarga, jika terdapat juga halangan yang perlu kita akui, dan ini boleh termasuk menganggap pendermaan sebagai mengganggu atau menyebabkan kecederaan fizikal pada badan, atau melihat pendermaan sebagai tidak serasi dengan kepercayaan rohani atau agama, atau kebimbangan oleh orang tersayang yang dikekalkan secara keseluruhan. Anda tahu, ini boleh dipegang oleh individu tertentu. Kita juga perlu memikirkan ketidakpercayaan sejarah yang berpunca daripada skandal pengekalan organ. Saya akan mengatakan masa juga penting jika anda akan membincangkan subjek pendermaan otak, dan idealnya ia harus dibincangkan semasa pesakit masih mempunyai kapasiti mental supaya mereka boleh memainkan peranan aktif dalam membuat keputusan seperti ini dan bukan hanya sebelum kematian yang akan berlaku. Saya juga akan mengatakan bahawa sebaik sahaja anda membangkitkannya, topik ini juga harus dibincangkan semula dalam lawatan pesakit luar semasa penyakit ini. Tetapi terdapat beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan.

Di samping itu, individu yang mempunyai gangguan genetik yang jarang berlaku juga memahami batasan sains. Tisu otak mungkin benar-benar dapat membantu saintis untuk generasi akan datang, termasuk ahli keluarga atau anak-anak mereka. Jadi itu boleh menjadi motivasi utama untuk [00:26:00] mereka berminat dan bersetuju untuk menderma otak. Mendapatkan persetujuan selalunya merupakan proses dan bukannya tujuan satu temu bual. Dan seperti yang saya nyatakan, kedua-dua pesakit dan ahli keluarga harus dimasukkan dalam perbincangan yang berkaitan. Saya juga secara peribadi menyediakan maklumat bertulis mengenai proses tersebut kepada pesakit dan ahli keluarga atau saudara terdekat terlebih dahulu supaya mereka boleh mempunyai dokumentasi ini untuk difikirkan di rumah. Adalah juga penting untuk menangani kebimbangan yang berpotensi terlebih dahulu, seperti kos, kecacatan, dan kepercayaan agama, seperti yang saya nyatakan.

Jadi kos sememangnya boleh menjadi satu isu. Adalah penting untuk berterus terang tentang perkara ini. Walau bagaimanapun, dana pusat akademik tertentu dan organisasi advokasi pesakit seperti Yayasan Ataxia Kebangsaan mungkin menyediakan dana untuk menampung semua kos pengangkutan dan bedah siasat otak. Walaupun keluarga penderma masih bertanggungjawab untuk perbelanjaan pengebumian atau pembakaran mayat secara berkala. Ia juga mungkin mengambil berat tentang kepercayaan agama.

Walau bagaimanapun, perlu diperhatikan bahawa walaupun kebanyakan agama utama menyokong pendermaan organ dan tisu. Jika pesakit mempunyai soalan atau kebimbangan khusus tentang pendirian agama mereka mengenai isu [00:27:00] ini, mereka mungkin ingin bercakap dengan pemimpin agama yang mereka percayai, dan sudah tentu anda harus menyokong mereka berbuat demikian kerana sebagai pakar neurologi, anda perlu menjadi penyokong terbaik untuk pesakit anda.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah. Terima kasih, Chris kerana berkongsi pandangan ini dan terima kasih kepada pendengar kami kerana menyertai kami. Kami berharap episod ini dapat membantu anda menangani gejala bukan motor dalam ataksia genetik dengan lebih yakin dan tepat. Terima kasih.

Dr. Christopher Stephen: Terima kasih banyak-banyak, Orlando. [00:28:00]