Siri Ataxia: Corak pengimejan saraf yang tidak boleh dilepaskan dalam ataksia

Dr. Malco Rossi: Hai Orlando. Terima kasih kerana menjemput saya.

Prof. Orlando Barsottini: Terima kasih, Malco. Malco, ini soalan pertama saya untuk anda. Apabila anda pertama kali menyemak MRI daripada pesakit ataxia, apakah elemen utama yang anda nilai secara sistematik dalam kalangan pesakit ini?

Dr. Malco Rossi: Perkara pertama yang saya lakukan ialah menilai serebelum. Saya menilai sama ada atrofi serebelum wujud dan jika ya, sama ada ia menyeluruh atau mengikuti corak tertentu seperti penglibatan utama vermis atau hemisfera serebelum. Saya sentiasa memeriksa serebelum pada satah aksial, koronal dan sagital.

Jadi atrofi vermian dan khususnya, penglibatan vermis serebelar superior boleh sangat membantu dalam proses diagnostik. Dalam sesetengah pesakit, isipadu serebelar kelihatan normal pada pengimejan konvensional. Jadi dalam kes ini apabila tersedia, MRI volumetrik T1 boleh membantu mengesahkan ketiadaan atrofi serebelar yang jelas atau mendedahkan kehilangan isipadu yang ringan. Ini [00:02:00] amat relevan kerana tidak semua punca ataksia menunjukkan atrofi serebelar, terutamanya pada peringkat awal penyakit. Jadi, adalah sangat penting juga untuk menilai pedunkel serebelar. Atrofi pedunkel serebelar superior boleh menunjukkan etiologi tertentu, dan pedunkel superior, tengah dan inferior mungkin menunjukkan hiperintensiti T2 atau suar yang boleh menjadi sangat bermaklumat dalam punca ataksia tertentu.

Jadi apabila atrofi serebelum hadir, ia selalunya meresap dan tidak spesifik, yang mengehadkan nilai diagnostik dalam amalan klinikal. Atas sebab ini, saya kemudian menilai secara sistematik keabnormalan MRI tambahan di luar serebelum, seperti batang otak, ganglia basal, corpus callosum dan kawasan kortiko. Selain corak atrofi, saya dengan teliti mencari [00:03:00] keabnormalan isyarat yang berkaitan, kedua-dua hiperintensiti dan hipointensiti yang mungkin memberikan petunjuk diagnostik yang penting, serta sebarang ciri pengimejan tersendiri yang menunjukkan etiologi tertentu. Jadi, dalam erti kata lain, pada pesakit dengan ataksia, penilaian MRI harus mengikuti pendekatan berasaskan corak berstruktur dan bukannya hanya tertumpu pada isipadu serebelum.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah, M alco dalam amalan klinikal harian, atrofi serebelar dalam ataksia serebelar selalunya tersebar dan tidak spesifik. Dan kini antara kes yang paling mencabar adalah kes di mana atrofi serebelar adalah minimum dan malah tiada. Soalan saya, ciri pengimejan serebelar yang manakah yang anda dapati paling membantu dalam amalan harian untuk penilaian [00:04:00] pesakit ini?

Dr. Malco Rossi: Tanda-tanda pengimejan serebelum yang saya dapati amat membantu dalam amalan klinikal harian adalah perubahan pada pedunkel serebelum ini. Hiperintensiti pedunkel serebelum tengah merupakan ciri sindrom ataksia berkaitan Fragile X yang diiktiraf dengan baik dan juga boleh dilihat dalam MSA jenis C. Hiperintensiti pedunkel serebelum yang lebih tinggi juga terdapat pada sehingga 60% pesakit dengan SCA 27 B. Ini merupakan punca kerap ataksia lewat, sama ada sporadis atau familial dengan ciri-ciri tipikal termasuk permulaan selepas umur 45 tahun, nystagmus yang suram, pemburukan episodik dan pemburukan gejala dengan kafein. Yang penting, SCA 27 B merupakan punca ataksia yang boleh dirawat kerana ramai pesakit bertindak balas terhadap 4-aminopyridine. Jadi ini [00:05:00] menjadikan pengecaman awal gangguan ini sangat penting.

Selain itu, satu lagi perkara ialah atrofi vermis serebelum superior boleh membantu. Walaupun penemuan ini boleh dilihat dalam beberapa punca ataksia yang biasa, seperti ataksia Friedreich, ataksia spinocerebelar, dan juga dalam degenerasi serebelum alkoholik. Ia juga merupakan ciri klasik ARSACS, terutamanya apabila dikaitkan dengan penemuan MRI tipikal ARSACS yang lain. Seperti keratan pontin hipointensif bilateral, dan pons yang diperbesar. Dan seperti yang anda nyatakan, Orlando, banyak punca ataksia menunjukkan atrofi serebelum yang meresap dan tidak spesifik. Dan dalam beberapa keadaan, atrofi serebelum mungkin minimum atau tiada. Terutamanya pada peringkat awal penyakit, penawar jenis ini dan ataksia Friedreich.

Juga dalam ataksia dengan kekurangan vitamin E pada permulaan dewasa [00:06:00] penyakit Alexander dan dalam beberapa paraplegia spastik keturunan yang menggabungkan paraparesis spastik dan ataksia. Dalam kes ini, MRI tulang belakang serviks, untuk menilai atrofi saraf tunjang boleh menjadi sangat membantu. Jadi atas sebab ini, saya secara rutin menilai corak atrofi di luar serebelum, termasuk batang otak dan ganglia basal. Contohnya, atrofi gabungan putamen, pons dan pedunkel serebelum tengah menunjukkan MSA jenis C manakala corak atrofi otak tengah adalah ciri PSP jenis C.

Selain atrofi, keabnormalan isyarat, termasuk hiperintensiti pada batang otak, saraf tunjang, ganglia basal, korpus kalosum, zaitun inferior, atau jirim putih serebelum sering memberikan petunjuk diagnostik kritikal, terutamanya pada awal perjalanan penyakit.

Satu contoh klasik ialah tanda sanggul silang panas [00:07:00]. Yang sangat spesifik untuk MSA jenis C dalam lingkungan kekhususan kira-kira 98 atau 99%, tetapi kepekaannya terhad sekitar 45 hingga 70. Jadi, yang penting, tanda ini tidak patognomonik dan telah dilaporkan dalam beberapa keadaan lain, termasuk banyak SCA seperti SCA 34, serta penyebab ataxia yang dimediasi imun atau paraneoplastik, keradangan, vaskular dan berjangkit. Pertindihan ini mencerminkan mekanisme patofisiologi yang dikongsi yang merangkumi degenerasi neuron pontin dan gentian pontoserebelar melintang dengan sparring relatif tegmentum pontin dan saluran kortikospinal. Degenerasi dan gliosis juga telah dilaporkan.

Dan memandangkan senarai diagnosis pembezaan yang luas untuk tanda sanggul silang panas, [00:08:00] kehadiran tanda sanggul silang panas memerlukan korelasi klinikal dengan mengambil kira usia pada permulaan, perkembangan penyakit, masa depan klinikal yang dominan, penemuan makmal dan juga masa depan pengimejan tambahan. Tetapi MSA harus kekal tinggi dalam diagnosis pembezaan melainkan dikecualikan dengan jelas.

Prof. Orlando Barsottini: Sangat jelas, Malco. Dan tanda-tanda Malco seperti sanggul salib panas atau hiperintensif peduncle serebrum tengah sudah diketahui umum, seperti yang telah anda sebutkan. Tetapi, mungkin soalan yang paling penting di sini ialah bagaimana anda menggunakan penemuan ini dalam membuat keputusan klinikal dunia sebenar? Bolehkah anda bercakap lebih lanjut?

Dr. Malco Rossi: Ya, Orlando. Saya menggunakan tanda-tanda MRI ini sebagai petunjuk dan bukannya titik akhir diagnostik. Penemuan seperti tanda sanggul silang panas atau [00:09:00] hiperintensiti peduncle serebelum tengah membantu saya mempersempit diagnosis pembezaan dan mengutamakan beberapa etiologi, tetapi ia tidak boleh dianalisis secara berasingan. Dalam amalan klinikal saya, saya cuba mengintegrasikan penemuan MRI dengan fenotip seperti umur pada permulaan, perkembangan yang betul dan kehadiran manifestasi klinikal tertentu seperti tanda okulomotor, tanda piramid atau gangguan pergerakan yang berkaitan.

Saya fikir sesetengah corak pengimejan membantu saya membimbing langkah diagnostik seterusnya dan bukannya memberikan diagnosis definitif sendiri. Walaupun sesetengah tanda MRI sangat spesifik apabila wujud, sensitivitinya selalunya terhad, terutamanya pada peringkat awal penyakit, yang bermaksud ia harus sentiasa ditafsirkan dalam konteks klinikal. Pendekatan diagnostik saya bermula dengan analisis yang teliti dan pemeriksaan neurologi [00:10:00]. Yang mana dalam kebanyakan pesakit dengan ataksia kadangkala memberikan petunjuk diagnostik yang sangat kuat.

Berdasarkan penilaian awal ini, saya biasanya mempunyai senarai pendek diagnosis pembezaan dan MRI otak yang kemudiannya membantu saya memperhalusi dan mempersempitkan senarai itu, gabungan ciri klinikal dan pengimejan, membimbing ujian makmal yang disasarkan. Contohnya, mengukur alfa-fetoprotein, yang biasanya meningkat dalam ataxia telangiectasia dan beberapa bentuk ataxia dengan apraksia okulomotor juga. Anda juga boleh mengukur tahap vitamin E, yang juga boleh membantu untuk proses diagnostik. Pengimejan saraf juga secara langsung mempengaruhi strategi ujian genetik saya.

Bergantung pada corak neuroimaging klinikal, saya mungkin memberi keutamaan kepada ujian untuk pengembangan ulangan, berbanding penjujukan eksom. Contohnya, [00:11:00] hiperintensiti peduncle serebelar superior apabila dikaitkan dengan fenotip yang sepadan, menimbulkan syak wasangka buruk untuk SCA 27 B, iaitu ataksia pengembangan ulangan. Dan kemudian pengesahan yang disasarkan harus dilakukan. Hiperintensiti peduncle serebelar tengah dalam ataksia permulaan dewasa dengan gegaran tindakan membuatkan saya mempertimbangkan Friedreich. Satu lagi gangguan pengembangan ulangan dan juga kehadiran tanda sanggul silang panas membawa saya pertama kali memikirkan MSA jenis C, tetapi saya juga mempertimbangkan kemungkinan lain seperti SCA 34 atau ataksia yang dimediasi imun, termasuk anti homer-3 atau protein seperti anti-Kelch 11, bergantung pada punca penyakit dan ciri klinikal yang berkaitan. Pendek kata, tanda-tanda neuroimaging paling kuat apabila ia disepadukan dengan gambaran klinikal dan digunakan untuk membimbing strategi diagnostik [00:12:00] langkah demi langkah yang rasional.

Prof. Orlando Barsottini: Terima kasih Malco. Untuk soalan seterusnya khususnya, saya sangat menyukai topik ini. Sesetengah tanda pengimejan kelihatan seperti bentuk haiwan dan mudah diingati. Bolehkah anda namakan beberapa contoh dan bagaimana anda menggunakan tanda-tanda ini dalam amalan klinikal tanpa membiarkannya mempengaruhi diagnosis anda?

Dr. Malco Rossi: Ya, kedua-dua pakar neurologi dan ahli radiologi neuro kadangkala boleh mengalami pareidolia visual, iaitu kecenderungan untuk melihat bentuk yang bermakna, selalunya haiwan atau wajah dalam corak visual yang rawak atau samar-samar. Saya mengalami ini beberapa tahun yang lalu apabila seorang penduduk meminta saya untuk menilai MRI pesakit dengan ataksia serebelar dan hiperintensiti serebelar unilateral.

Pada pandangan pertama, lesi [00:13:00] itu serta-merta mengingatkan saya pada seekor udang, jadi tanda udang itu telah pun diterangkan, dan ini adalah lesi unilateral dalam jirim putih serebelum yang menggariskan nukleus dentate. Tanda ini merupakan petunjuk yang boleh dipercayai bagi ensefalopati multifokal progresif pada pesakit dengan ataksia serebelum yang progresif dengan cepat, dan pesakit telah dinilai.

Dan akhirnya didiagnosis dengan ensefalopati multifokal progresif berdasarkan ciri penyakit dan penemuan makmal. Contoh lain tanda pengimejan yang kelihatan seperti bentuk haiwan termasuk tanda ketam yang diterangkan dalam SCA 48 yang dicirikan oleh hiperintensiti nukleus denat T2 dan atrofi hemisfera serebelum posterolateral yang dominan.

Juga tanda berudu menunjukkan atrofi ketara pada medula oblongata dan saraf tunjang serviks [00:14:00] dengan pons yang agak terpelihara. Ini adalah penemuan penyakit Alexander permulaan dewasa yang tipikal, dan wajah panda gergasi secara klasiknya dikaitkan dengan penyakit Wilson. Satu keadaan di mana ataksia boleh hadir pada sesetengah pesakit, tetapi ia juga telah dilaporkan dalam ataksia yang disebabkan oleh isoniazid.

Dalam varian serebelum corak atrofi otak tengah PSP ini seperti Hummingbird dan Mouse Sign menunjukkan kekhususan yang sangat tinggi. Walaupun sesetengahnya sensitiviti adalah terhad pada peringkat awal. Selain itu, tanda-tanda yang terkenal seperti Eye of the Tiger yang biasanya dikaitkan dengan PANK2, ia juga telah dilaporkan dalam SCA 28.

Jadi secara ringkasnya, corak haiwan pengimejan yang boleh dikenali dapat mempercepatkan diagnosis dengan jelas, tetapi ia tidak boleh ditafsirkan secara berasingan. Hanya dengan mengintegrasikan penemuan MRI [00:15:00] dengan ciri klinikal, demografi dan data makmal, kita dapat mengenal pasti fenotip tipikal ataksia genetik dan yang diperolehi dengan yakin.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah, terima kasih Malco. Kadangkala bagi saya agak sukar untuk mengenal pasti bentuk-bentuk haiwan ini pada MRI otak. Di sini saya ada soalan terakhir, bagaimana anda melihat kemajuan dalam teknik MRI, pengimejan nuklear kepada diagnosis lebih awal, pemantauan penyakit dan ujian klinikal masa depan dalam ataksia? 

Dr. Malco Rossi: Saya fikir Orlando, pengimejan saraf akan semakin beralih daripada alat diagnostik semata-mata kepada penanda biologi kuantitatif perkembangan penyakit dan juga tindak balas rawatan. Kita bergerak melangkaui pengecaman corak visual kepada metrik yang boleh diukur dan dihasilkan semula. Dan [00:16:00] teknik MRI canggih seperti pengimejan volumetrik dan resapan, atau DTI boleh mengesan dalam persekitaran penyelidikan dengan sangat awal, walaupun perubahan praklinikal dan membolehkan kita menjejaki perkembangan yang paling sensitif berbanding skala klinikal sahaja.

Yang penting, kehilangan isipadu serebelum dan batang otak yang ringan telah ditunjukkan pada orang yang mengalami ataksia spinocerebelum seperti SCA 1, 2, 3, dan 6, walaupun sebelum ataksia berkembang. Saya fikir pengimejan nuklear juga akan masih muncul dalam ataksia. Ia berpotensi untuk menangkap biologi penyakit ini seperti neuroinflamasi atau disfungsi sinaptik.

Saya fikir gabungan alat-alat ini akan menjadi sangat penting untuk diagnosis awal, stratifikasi pesakit dan ukuran hasil dalam ujian klinikal masa hadapan.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah. Terima kasih, Malco, kerana [00:17:00] berkongsi pandangan ini dan terima kasih kepada pendengar kami yang sudi menyertai kami. Kami berharap episod ini dapat membantu anda menangani pengimejan ataxia dengan lebih yakin dan tepat. Terima kasih.

Dr. Malco Rossi: Terima kasih, Orlando.