Apakah ia? Gangguan gaya berjalan episodik yang disebabkan oleh senaman pada seorang budak lelaki

Dr. Shekeeb Mohammad: Terima kasih, Hugo.

Dr Hugo Morales Briceno: Jadi saya ingin mulakan dengan membacakan sejarah klinikal dan penemuan pemeriksaan neurologi pesakit kepada khalayak kita, dan kemudian saya akan meminta anda untuk menerangkan apa yang anda lihat dari segi pemeriksaan video. Ini adalah seorang budak lelaki berusia 7 tahun, yang dilahirkan oleh ibu bapa yang bukan keturunan melalui pembedahan caesarean, tanpa sebarang kejadian perinatal yang ketara.

Dia mempunyai pencapaian motor dan perkembangan yang normal. Dia mempunyai sejarah postur kaki yang tidak normal yang disebabkan oleh aktiviti fizikal [00:02:00] sejak usia tiga tahun. Pada mulanya, ia melibatkan bahagian kanan dan seterusnya melibatkan kaki kiri. Ia dicetuskan oleh permainan dan larian yang lasak dan berlangsung selama kira-kira 30 minit.

Tiada sejarah sawan. Menariknya, adiknya ialah seorang budak lelaki berusia lima tahun, dilahirkan melalui pembedahan caesarean dan mempunyai perkembangan yang normal. Dia juga mempunyai simptom yang serupa dengan kedua-dua anggota badan bawah pada tahun lepas. Episodnya tidak lama dan pulih dalam masa lima minit. Kedua-dua pesakit dirawat dengan levodopa tanpa sebarang tindak balas, dan ibu bapanya secara neurologi normal dan tiada sejarah keluarga epilepsi. Sekarang Shekeeb, beritahu saya apa yang anda lihat dalam video itu, dan jika anda boleh menerangkannya kepada penonton kami.

Dr. Shekeeb Mohammad: Terima kasih atas latar belakang klinikalnya. Jadi saya ada dua video yang telah diberikan kepada saya. Satu adalah pada peringkat awal dan satu lagi selepas kanak-kanak ini [00:03:00] melakukan beberapa senaman dalam bentuk berjalan kaki yang lama. Jadi, melihat video peringkat awal dahulu, apa yang saya lihat ialah seorang budak lelaki yang sedang berjalan di bilik pemeriksaan klinik dan gaya berjalannya kelihatan agak normal.

Mungkin terdapat sedikit asimetri pada hayunan lengan, tetapi petikan video ini terlalu kecil untuk membuat sebarang kesimpulan daripadanya. Saya tidak dapat melihat sebarang pergerakan tambahan yang tidak dijangka. Saya tidak dapat melihat sebarang postur, dan dia berjalan dengan hentakan tumit kakinya dengan cara yang betul. Dia tidak berjalan dengan jari kaki. Jadi itulah video asasnya.

Dan saya dapat melihat ekspresi wajah yang baik, pergerakan lengan simetri selain daripada hayunan lengan yang sedikit tidak simetri, yang saya katakan kita tidak sepatutnya memberi terlalu penekanan tanpa melihatnya lebih lanjut.

Dr Hugo Morales Briceno: Terima kasih. Dan anda lihat peperiksaan bahagian kedua. Adakah anda melihat apa-apa yang berbeza daripada garis dasar?

Dr. Shekeeb Mohammad: Baiklah, sekarang kita ada satu lagi video, iaitu selepas dia disuruh berjalan dan melompat. Nampaknya untuk beberapa ketika, [00:04:00] kita tidak tahu tempoh yang tepat, tetapi apa yang dapat kita lihat di sini ialah gaya berjalannya telah berubah secara dramatik. Dia berjalan sedikit lebih perlahan dengan tapak yang agak sempit dan keseimbangan yang baik.

Tetapi ciri utama yang menarik perhatian ialah postur kedua-dua belah tangan serta kakinya, sedikit tidak simetri pada kaki, lebih banyak di sebelah kanan kiri, tetapi berbanding dengan kiri, tetapi ia kelihatan dua hala dan ia kelihatan melibatkan anggota atas juga. Jadi ini adalah perubahan dan fenomenologi ini, sekurang-kurangnya pada video.

Nampaknya mewakili apa yang kita panggil sebagai postur distonik kerana doktor sudah tentu perlu mengesahkannya dengan memeriksa nada suaranya. Saya akan melihat semula ekspresi wajahnya dalam video kedua ini dan melihat sama ada dia dapat melihat apa-apa lagi. Dia tersenyum dalam video pertama.

Dia masih begitu, jadi sekali lagi kami tidak akan membuat kesimpulan yang keterlaluan. Kadangkala apabila anda memberikan video gangguan pergerakan, anda cuba untuk membingkai semuanya, sama ada senyuman distonik [00:05:00] atau meringis, tetapi saya rasa kita tidak boleh mengatakannya. Tetapi apa yang boleh saya katakan ialah selepas bersenam, budak lelaki ini yang sebelum ini mempunyai gaya berjalan normal kini telah mendapat gaya berjalan distonik yang tidak simetri tetapi umum.

Dan juga postur distonik pada anggota badan atas.

Dr Hugo Morales Briceno: Terima kasih, Shekeeb. Sekarang saya akan memberikan anda maklumat lanjut tentang pemeriksaannya. Dia mempunyai kognisi yang normal seperti yang dilaporkan dalam kajian saraf kronik. Tiada pemeriksaan motor dan pusat yang biasa-biasa sahaja. Refleks hadir dikekalkan dan tiada refleks patologi atau spastik.

Yang penting, tiada cincin Kayser-Fleischer. Kini dengan maklumat ini, bolehkah anda membina sindrom berdasarkan apa yang anda lihat dan anda tahu tentang pemeriksaan itu?

Dr. Shekeeb Mohammad: Baiklah, kita ada sedikit sejarah latar belakang. Kita telah melihat video-video tersebut dan kini kita mempunyai maklumat tambahan ini. Sekadar ringkasan, sejarah awalnya dianggap normal, dan dia mengalami distonia [00:06:00] yang berkaitan dengan senaman, yang telah kita lihat dalam video sejak usia tiga tahun. Setahu kami, ini tidak dikaitkan dengan epilepsi atau penurunan kognitif, dan ini adalah perkara penting yang perlu diperhatikan bahawa setahu kami, dia tidak mempunyai masalah perkembangan saraf di kalangan kelewatan perkembangan, dan dia tidak menghidap epilepsi. Jadi apa yang tinggal ialah sejarah distonia episodik yang dominan. Dan kemudian apabila anda berhadapan dengan sejarah sesuatu yang episodik atau paroksismal, maka kita cuba melihat apakah kaitannya dengan pencetus dan faktor melegakan.

Jadi kita tahu bahawa dengan senaman, episod-episod ini akan berlaku dan itulah sejarahnya dan itulah yang telah kita lihat dalam video tersebut. Jadi dengan jumlah maklumat yang kita ada, apa yang saya ingin katakan ialah ini menunjukkan distonia yang disebabkan oleh senaman paroksismal pada kanak-kanak yang normal dari segi intelektual, tidak mempunyai sejarah epilepsi [00:07:00], dan mempunyai sejarah episod yang serupa pada adik lelakinya.

Dr Hugo Morales Briceno: Ya. Jadi sekarang kita ada sindrom ini, jadi senaman paroksismal dalam distonia dengan pemeriksaan normal dan neurologi yang lain, tetapi dengan sejarah keluarga. Saya akan berikan beberapa keputusan mengikut spesifikasi. Dia mempunyai kiraan darah penuh yang normal termasuk glukosa, ujian hati buah pinggang, termasuk plasmin serebrum dan ammonia.

Dan dia juga mempunyai laktat yang meningkat kepada 34 miligram desiliter dengan maksimumnya ialah 19 hingga 20. Ia juga diuji dengan profil asid amino organik yang dilaporkan normal. Mempunyai CSF di mana tahap glukosa juga normal. Sekarang, dengan ini, setelah anda mendapat keputusan ini di mana sindrom ini berada, anda fikir akan menuju ke arah mana, atau apakah petunjuk di sini yang boleh membantu anda dengan diagnosis mereka?

Dr. Shekeeb Mohammad: Sekali lagi, kita ada [00:08:00] beberapa maklumat tambahan. Saya cuma ingin menyebut sesuatu yang saya terlupa iaitu sejarah negatif. Jadi saya fikir waktu dalam sehari apabila episod ini berlaku, sama ada berkaitan dengan puasa atau tidak, juga penting dalam kes ini. Terutamanya perkara yang berlaku pada awal pagi.

Kita akan bimbang, tertanya-tanya tentang masalah dengan pengangkutan glukosa, tetapi pada masa yang sama, setelah kita mendapat maklumat bahawa glukosa CSF adalah normal yang akan menjadikan kekurangan pengangkut glukosa tidak mungkin berlaku. Kita juga diberi tahap laktat darah yang tinggi. Dan profil asid kecil yang normal.

Penyakit Wilson boleh meniru banyak perkara, dan kita tahu bahawa ketiadaan cincin Kayser-Fleischer, ceruloplasmin normal akan menjadikan ini sangat tidak mungkin menjadi manifestasi neurologi penyakit Wilson. Jadi terdapat beberapa perkara yang kami fikir tidak mungkin. Pada masa yang sama, saya fikir kita perlu kembali dan melihat dengan sejarahnya apakah perbezaan utama kita.

Dan adakah ini telah membantu kita atau [00:09:00] tidak? Jadi dengan sejarah budak lelaki ini setakat ini, dan melihat video dengan senaman paroksismal yang disebabkan oleh kinesia cakera yang memikirkan tentang punca utama yang berkaitan dengannya termasuk kekurangan pengangkutan glukosa.

Dan sesetengah individu yang menunjukkan diri mereka dengan kekurangan siklohidrolase GTP. Bagi gangguan tersebut, pengangkut glukosa boleh disingkirkan dengan maklumat yang diberikan kepada kami. Jika kita tidak mempunyai monoamina CSF, maka kita tidak boleh menolak kekurangan siklohidrolase GTP berdasarkannya.

Tetapi ketiadaan tindak balas levodopa akan membantah perkara itu. Kemudian kita ditinggalkan dengan kumpulan gangguan lain yang boleh menyebabkan distonia akibat senaman, dan secara praktikalnya kebanyakannya akan dikaitkan dengan beberapa perubahan neuroimaging. Dan ia akan membantu jika kita meneroka perkara itu.

Sebelum kita membincangkannya, sudah tentu, penanda, laktat darah yang tinggi. Mungkin menunjukkan beberapa gangguan yang melibatkan metabolisme tenaga [00:10:00]. Adalah lebih dipercayai jika kita melihat peningkatan laktat CSF dan mungkin piruvat CSF. Tetapi itulah yang tinggal pada masa ini, iaitu kita tidak fikir ini adalah kekurangan pengangkutan glukosa.

Tidak mungkin ini adalah kekurangan siklohidrolase GTP dengan kekurangan tindak balas levodopa. Tetapi mungkin terdapat beberapa perbezaan lain yang melibatkan metabolisme laluan tenaga atau metabolisme asid kecil yang mungkin kita dapat petunjuk daripada melihat pengimejan saraf.

Dr Hugo Morales Briceno: Jadi saya dapat lihat bahawa anda telah merumuskan beberapa hipotesis tentang asas sindrom atau bukti yang anda ada, termasuk laktat, tetapi juga penemuan negatif daripada ujian tersebut. Sekarang saya akan memberikan anda keputusan MRI otak, tetapi saya akan meminta anda untuk menerangkan penemuan tersebut. Jadi anda menjalani MRI otak atau pencegahan dan adik lelaki anda.

Jadi bolehkah anda beritahu kami apa yang anda lihat di sini? Supaya penonton kita dapat membayangkan secara mental apa yang berlaku di otak?

Dr. Shekeeb Mohammad: Ya, jadi saya telah diberikan dua imej [00:11:00]. Ini adalah imej berwajaran T2 aksial untuk adik-beradik dan T2-FLAIR aksial yang nampaknya untuk proband. Jadi, melihat imej proband, mengingati bahawa kanak-kanak ini kini berada di akhir dekad pertama kehidupan, kita dapat melihat isyarat hiper-intensif dalam kedua-dua globi pallidi.

Dan inilah kawasan yang ditunjukkan dengan anak panah. Pada usia ini pada akhir dekad pertama, biasanya perkembangan isyarat MRI adalah kita semua mula mengumpul zat besi, dan berbanding dengan putamen bersebelahan, globus pallidus sepatutnya kelihatan lebih gelap. Ia sepatutnya tidak kelihatan lebih cerah seperti yang anda lihat dalam kes ini.

Jadi itu jelas tidak normal. Ia kelihatan hampir simetri. Dan kemudian apabila kita melihat adik, ini adalah dan juga dalam imej paksi. Ini adalah imej berwajaran T2. ​​Dan anda melihat penemuan yang serupa, mungkin beberapa perubahan sistik di bahagian paling anterior globi pallidus. Tetapi anda melihat hiperintensiti [00:12:00] yang sangat simetri dalam globus pallidus.

Jadi sekali lagi, adik-beradik itu kini berumur lima tahun dan pada usia ini ini akan menjadi tidak normal. Globus pallidus sepatutnya mempunyai keamatan yang sama, jika tidak sedikit lebih gelap, bergantung pada kekuatan magnet MRI berbanding putamen bersebelahan.

Dr Hugo Morales Briceno: Sekarang kita mempunyai zaman kanak-kanak yang melibatkan senaman paroksismal dalam distonia ini dengan MRI otak biasa, dengan lesi tertentu di pallidum. Dengan kombinasi ini, apakah tiga diagnosis pembezaan utama anda?

Dr. Shekeeb Mohammad: Ya. Jadi ini menyempitkan senarai pembezaan kita dengan ketara, dan jika kita menggabungkan persembahan klinikal pesakit ini dengan MRI, tiga pembezaan utama yang tinggal ialah gangguan monogenik yang membawa kepada kekurangan kompleks piruvat dehidrogenase. Gangguan yang boleh membawa kepada masalah dalam lene, iaitu dalam metabolisme asid minor dan gangguan yang boleh membawa kepada gangguan laluan GABA [00:13:00], terutamanya yang dipanggil kekurangan dehidrogenase semialdehid suksinik.

Jadi jika anda menggabungkan persembahan klinikal dan MRI, anda hanya akan mempunyai tiga perbezaan utama tersebut.

Dr Hugo Morales Briceno: Terima kasih, Shekeeb. Sekarang saya akan mendedahkan diagnosis akhir pesakit-pesakit ini. Jadi berdasarkan penjujukan eksom keseluruhan, pesakit mempunyai dua varian patogen pada gen ECHS1. Iaitu kekurangan enoyl koenzim A hidratase 1 rantai pendek mitokondria, yang merupakan gangguan resesif yang boleh membawa kepada pembentangan ini. Ibu bapa pesakit ini menjalani analisis genetik. Varian pertama diperhatikan pada ibu, iaitu ekson kelima, dan yang kedua pada bapa, iaitu ekson. Yang mengesahkan adalah pewarisan resesif. Sekarang saya ingin mengambil peluang untuk memberikan mesej ringkas berdasarkan apa yang anda [00:14:00] telah terangkan kepada kami Shekeeb, dan ini agak sangat penting dalam fenotip klinikal, tetapi juga dalam suasana klinikal apabila anda melihat pesakit datang ke klinik anda.

Jadi, mengkategorikan corak diskinesia paroksismal berdasarkan pencetus boleh membantu menghasilkan senarai diagnosis pembezaan dan etiologi yang berpotensi. Kehadiran penemuan neuroimaging yang tidak normal juga boleh menunjukkan gangguan neurometabolik tertentu, seperti yang anda nyatakan, seseorang itu mungkin mitokondria tetapi jangan lupa juga asiduria organik, kerana asiduria metabolik juga boleh mempunyai persembahan yang serupa.

Jika anda berminat untuk mendapatkan butiran lanjut tentang kes ini, kes ini telah diterbitkan dalam terbitan tahunan Jurnal Akademi Neurologi India. Tajuknya ialah Diskinesia Akibat Senaman Paroksismal dalam Adik-beradik Kerana Mutasi Gen ECHS1 Laporan Kes India Pertama. Terima kasih sekali lagi kerana mendengar dan masih menantikan episod seterusnya, Apakah Ia?. Terima kasih banyak-banyak, Shekeeb.

Dr. Shekeeb Mohammad: [00:15:00] Terima kasih. Terima kasih kerana menjemput saya.