Apakah ia? Penahanan tingkah laku berulang dan kehilangan refleks postural

Tumpuan di sini bukanlah untuk mendapatkan jawapan dengan cepat. Ia adalah tentang menjadikan penaakulan pakar dapat dilihat. Bagaimana hipotesis dibentuk, disemak semula dan kadangkala dibuang apabila maklumat baharu muncul. Saya pengacara anda, Hugo Morales, dan dalam episod ini, saya sedang membincangkan kes dengan Profesor Madya Asif Doja, pakar neurologi pediatrik di Hospital Kanak-kanak Ontario Timur, Kanada.

Selamat datang, Asif.

Dr. Asif Doja: Terima kasih kerana menjemput saya, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: Terima kasih. Sekarang kita akan mulakan dengan membaca kes ini untuk penonton, dan kemudian kita akan memulakan perbincangan [00:01:00] kita. Jadi ini adalah kes yang menarik tentang seorang lelaki berusia 24 tahun yang mempunyai sejarah simptom episodik bermula pada bayi. Mengikut penerangan ibu bapa, sejarah pranatal adalah biasa-biasa sahaja.

Walau bagaimanapun, bahasanya agak tertangguh, tetapi perkembangan motornya hampir normal. Simptom pertama berlaku sebelum usia satu tahun, apabila dia akan duduk dan mengalami gangguan tingkah laku selama lima saat, berlaku berpuluh-puluh kali pada siang hari. Tiada penerangan tentang sawan tonik-klonik atau pergerakan yang menunjukkan sawan umum.

Walau bagaimanapun, dari semasa ke semasa, episod menjadi lebih panjang, biasanya berlangsung antara 20 hingga 40 saat. Bilangan episod dikira sehingga 100 setiap hari. Dan semasa episod tersebut, tiada kerengsaan lidah, tiada penyimpangan pandangan atau inkontinens. Dia menerima diagnosis sawan absen pada usia 11 tahun dan telah menerima banyak rawatan [00:02:00] dengan antiepileptik, termasuk asid valproik, karbamazepin, etosuksimid, levetiracetam, diet ketogenik dan topiramate.

Malangnya, tiada satu pun daripadanya berkesan dalam mengurangkan serangan episodiknya. Dari segi serangan, tiada faktor pencetus. Permulaannya tiba-tiba. Pesakit, berdasarkan keterangan ibu bapa, mengalami kehilangan ekspresi muka diikuti dengan pembukaan mulut.

Dia akan jatuh ke satu sisi badannya, atau akan jatuh tersungkur ke belakang dengan postur anggota atasnya yang ringan dan normal dengan pemulihan yang cepat selama 40 saat. Yang penting, tiada sejarah perubatan lain yang berkaitan.

Jadi dengan semua maklumat ini, apa yang terlintas di fikiran anda? Berikan kami pendekatan untuk kes-kes ini.

Dr. Asif Doja: Saya fikir anda perlu mengambil pendekatan yang sangat luas berdasarkan ini dan penerangan episod-episod tersebut. Jadi anda fikir ini adalah episod paroksismal [00:03:00] dan bukan semuanya, walaupun anda pakar gangguan pergerakan, akan menjadi gangguan pergerakan. Pada kanak-kanak, epilepsi adalah sangat biasa, dan kita perlu memikirkannya.

Jadi saya fikir adalah munasabah untuk berfikir, adakah ini gangguan pergerakan atau tidak? Dan jika tidak, apa lagi yang boleh jadi? Dan jika ia gangguan pergerakan, apakah yang boleh jadi? Jadi jika tidak, saya fikir epilepsi pastinya satu pertimbangan, terutamanya pada sejarah awal episod penangkapan tingkah laku yang berlaku berkali-kali sehari.

Anda terfikir, "Mungkinkah ini sawan tanpa kehadiran?" Agak luar biasa untuk bermula pada usia kurang daripada setahun, tetapi ia masih mungkin. Tetapi sekali lagi, seperti yang anda nyatakan, seiring berjalannya waktu, mereka mencuba banyak rawatan yang sepatutnya membantu untuk sawan, tetapi tidak berkesan. Jadi mungkin itu bukan apa yang berlaku. Jadi jika anda memikirkan gangguan pergerakan lain yang mungkin berkaitan. Anda fikir terdapat episod jatuh ke belakang, mungkin kehilangan tonus.

Adakah ini fenomena negatif? Jadi anda terfikir, "Mungkinkah ini mioklonus?" Dan seperti yang kita tahu, mioklonus boleh menjadi epilepsi atau bukan epilepsi. Jadi mioklonus epilepsi masih merupakan kemungkinan. Tetapi jika tidak, maka kita terfikir, "Baiklah, mungkinkah ini mioklonus negatif yang mungkin dikaitkan dengan gangguan sawan, mungkin tidak?"

Sekali lagi, ini adalah satu kemungkinan. Sesuatu yang berlaku, untuk jangka masa yang begitu lama tanpa banyak masalah neurologi lain. Anda fikir, okay, ia bukan epilepsi mioklonik progresif. Itu kurang berkemungkinan. Distonia mioklonus mungkin satu kemungkinan. Mungkin terdapat sedikit distonia dalam penerangan episod, tetapi episodnya agak berbeza.

Dan distonia mioklonus yang bermula kurang daripada setahun juga mungkin tidak mungkin. Jadi kemudian anda terfikir, "Baiklah, bagaimana pula dengan gangguan pergerakan yang lain?" Jadi kemudian anda terfikir gangguan pergerakan paroksismal yang lain dan ini mungkin. Satu etiologi penting yang perlu difikirkan ialah kekurangan GLUT1, yang boleh muncul sebagai distonia dan diskinesia yang disebabkan oleh senaman, tetapi tidak semestinya begitu.

Dan terutamanya kerana ini boleh bermula pada tahun pertama kehidupan dan boleh dikaitkan dengan sawan. Malah, sawan absence, jika pesakit ini mengalami sawan absence yang bermula kurang daripada setahun kehidupan, sangat menunjukkan kekurangan GLUT1 [00:05:00]. Ini adalah satu pertimbangan. Walau bagaimanapun, anda ada menyebut bahawa mereka dirawat dengan diet ketogenik, yang menjadikannya agak kurang berkemungkinan kerana itulah standard rawatan kami untuk GLUT1.

Kemudian perkara lain yang kita fikirkan ialah bagaimana pula dengan fenomena paroksismal lain yang kita lihat sebagai gangguan pergerakan? Diskinesia paroksismal jadi sama ada PRT2 kinesigenik atau mungkin bukan kinesigenik. Terdapat banyak punca berbeza untuk bukan kinesigenik, tetapi anda fikir, terutamanya pada seseorang yang merupakan kanak-kanak yang bermula dengan ini, sesuatu seperti KCNMA1 adalah satu kemungkinan.

Dan akhirnya, terdapat beberapa gangguan yang boleh muncul seperti ini, yang juga mempunyai gangguan pergerakan. Dan yang perlu kita fikirkan ialah katapleksi, dengan narkolepsi. Oleh kerana telah diterangkan bahawa gangguan pergerakan, terutamanya pada permulaan penyakit pada usia yang sangat muda, anda boleh melihat beberapa gangguan pergerakan yang sangat kompleks dengan pesakit ini.

Mungkinkah itu juga yang sedang berlaku? Itulah yang saya fikirkan secara keseluruhan apabila saya mendengar tentang kisah ini, kisah yang sangat menarik untuk pesakit ini.

Dr. Hugo Morales Briceno: Sekarang saya akan memberikan anda pemeriksaan pada usia 24 tahun, [00:06:00] dan kemudian kita akan beralih kepada penerangan video tentang episod yang dialami oleh pesakit ini. Jadi pada usia 24 tahun, dia mengalami disartria yang teruk, kelewatan perkembangan sederhana, tiada ciri dismorfik yang jelas, dan pemeriksaan selebihnya adalah normal dan tiada tanda-tanda sistemik.

Sekarang, saya telah menyediakan satu video dan terdapat satu bahagian pada usia lima tahun, pesakit ini mengalami episod-episod ini semasa penilaian video EEG. Sekarang semasa video, apa pendapat anda yang sedang berlaku? Bagaimanakah anda boleh menerangkan semiologi atau fenomenologi episod-episod tersebut?

Dr. Asif Doja: Jadi apabila anda melihat video pertama yang disediakan ini, kanak-kanak itu sedang bermain dengan penjaganya dan kemudian mengalami gangguan tingkah laku secara tiba-tiba dan kehilangan nada badan lalu jatuh ke sebelah kanan. Dia mempunyai beberapa versi kepala ke belakang dan ke kanan. Sukar untuk melihat sama ada terdapat sebarang pergerakan mata yang berkaitan.

Dia berkelip-kelip sedikit semasa itu, dan anda dapat melihat pemeriksa cuba menilai tonus ototnya. Sekali lagi, tidak jelas sama ada tonus ototnya meningkat atau tidak berdasarkan ini. Tetapi dia pasti mempunyai postur kepalanya ke kanan. Kemudian dengan cepat, dia bangun semula dan sambung bermain berinteraksi dengan pemeriksa dan penjaga.

Dan tiada fasa pasca episod atau pasca-iktal yang jelas daripada video ini, dan sekali lagi, nampaknya agak bagus selepas itu.

Dr. Hugo Morales Briceno: Terdapat video kedua yang saya ambil daripada bahan bacaan. Saya fikir penting untuk menentukan bagaimana spektrum semiologi atau fenomenologi kelihatan. Dan saya ingin anda-- penonton menerangkan apa yang anda lihat dalam video kedua pesakit berbeza dengan gangguan yang sama.

Dr. Asif Doja: Sudah tentu. Jadi ini seorang kanak-kanak yang sedang bermain berlari ke sana ke mari. Pada mulanya [00:08:00], anda tertanya-tanya jika ada masalah dengan gaya berjalannya. Gaya berjalannya nampaknya tidak seperti yang kita jangkakan untuk seseorang seusianya. Dia mungkin berumur empat atau lima tahun dan mungkin sedikit teragak-agak atau sedikit terhuyung-hayang dalam gaya berjalannya.

Anda mungkin tertanya-tanya tentang postur lengan kanannya, dan kemudian dia dengan cepat, dalam proses bermain, hilang nada, dan jatuh ke tanah. Dia dibantu ke tanah oleh ibu bapanya.

Terdapat beberapa pergerakan mulut yang anda lihat. Tiada penyimpangan mata-e yang sebenar dan tidak banyak pergerakan abnormal lain selain pergerakan mulut.

Jadi tiada postur anggota badannya atau apa-apa lagi. Dia seolah-olah melihat sekeliling sepanjang tempoh ini, dan sekali lagi, agak cepat responsif kepada penjaganya dan mula bermain semula selepas itu. Dia mempunyai sedikit lidah yang terjulur menjelang akhir ketika dia sedang pulih daripada episod itu, tetapi sekali lagi, tahap kewaspadaannya agak baik selepas itu.

Dr. Hugo Morales Briceno: Saya ingin menggunakan kepakaran [00:09:00] anda kerana ini adalah penilaian video yang menarik. Jika anda melihat pesakit ini di klinik anda seperti dalam video, apa yang terlintas di fikiran anda? Adakah ia sawan? Atau adakah ia kelihatan sesuatu yang berbeza? Apa yang anda jangkakan dengan sawan miklonik yang tipikal dengan fenomena negatif? Bagaimana kita jangkakan perkara-perkara yang akan berkembang semasa episod tersebut?

Dr. Asif Doja: Dengan penurunan perhatian dan penangkapan tingkah laku, terutamanya dalam video pertama dengan postur, dan sekali lagi, dalam video kedua dengan pergerakan mulut, saya fikir anda harus memikirkan sawan dengan segera. Dan saya fikir anda perlu menolak perkara ini dalam pesakit ini. Sekali lagi, seperti yang saya katakan, tidak semuanya adalah gangguan pergerakan, walaupun anda pakar gangguan pergerakan, bukan?

Jadi saya rasa ia perlu diketepikan. Tetapi kemudian seperti yang anda nyatakan, apa lagi? Dan sekali lagi, kita akan bercakap tentang penyiasatan, tetapi EEG akan sangat berguna dalam pesakit ini. Tetapi jika tidak, mungkinkah ia mioklonus? Di sinilah ia menjadi lebih rumit kerana ia mungkin mioklonus.

Tetapi apabila anda [00:10:00] benar-benar melihat video-video ini, kehilangan tonus postur bukanlah fenomena yang tiba-tiba dan sangat cepat seperti yang anda akan lihat seperti mioklonus negatif. Ini jauh lebih perlahan, dan anda mengalami kehilangan tonus postur secara beransur-ansur. Jadi pada pendapat saya, ia tidak cukup terbungkus untuk menjadi mioklonus, atau mioklonus negatif.

Jadi ia agak luar biasa. Bolehkah ia distonia paroksismal atau diskinesia? Ia mungkin berlaku dengan video pertama, tetapi sekali lagi, video kedua, tidak banyak pergerakan lain yang selaras dengan distonia.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ya. Saya tertanya-tanya jika anda pernah melihat kanak-kanak dengan cataplexy, pesakit yang saya lihat hanyalah Niemann-Pick jenis C.

WHO, 

Dr. Asif Doja: Dan itu, itu-- Ya, betul-betul. Jadi saya ada, dan ia sebenarnya pesakit dengan sindrom Prader-Willi. Jadi sindrom Prader-Willi, Niemann-Pick jenis C, ini adalah gangguan, terdapat juga katapleksi terpencil yang biasa, yang boleh mengalami katapleksi tanpa narkolepsi. Jadi kunci untuk ini, dan ini mungkin katapleksi seperti yang telah kami sebutkan sebelum ini.

Ada kemungkinan ini adalah katapleksi. Kanak-kanak itu kelihatan agak teruja dalam video itu, kerana mereka sedang bermain. Bolehkah itu menjadi pencetus emosi yang akan kita lihat dalam katapleksi dengan narkolepsi? Tetapi A, biasanya mereka akan mempunyai pencetus emosi seperti yang dinyatakan. B, mereka juga sepatutnya menghidap narkolepsi.

Jadi itu diharapkan dapat dijelaskan berdasarkan sejarah bahawa mereka sebenarnya juga menghidap narkolepsi. Tetapi anda boleh melihat katapleksi terpencil tanpa narkolepsi. Ia jarang berlaku, seperti yang anda katakan, dalam Niemann-Pick jenis C dan gangguan genetik lain yang boleh anda lihat. Jadi itu juga masih dalam pembezaan untuk pesakit ini.

Dr. Hugo Morales Briceno: Saya ada beberapa keputusan untuk anda. Jadi ujian umum termasuk kiraan darah penuh, buah pinggang, ujian fungsi hati adalah normal. Kanak-kanak itu menjalani MRI otak pada usia empat tahun dan dilaporkan normal. Video EEG semasa episod ini, EEG interiktal semasa bangun dan tidur menunjukkan ritma latar belakang yang normal tanpa keabnormalan epilepsi interiktal.

Semasa serangan, aktiviti EEG [00:12:00] kekal tidak berubah dan penurunan mendadak dalam aktiviti otot pada elektrod miografik deltoid dapat dilihat semasa episod, dan itu sahaja. Jadi bagaimana keputusan ini membantu anda dalam mentakrifkan semula diagnosis pembezaan anda?

Dr. Asif Doja: Ya, dari segi ujian hati yang normal, kita sentiasa perlu mempertimbangkan penyakit Wilson dalam gangguan pergerakan. Ia boleh menyebabkan gangguan pergerakan paroksismal dan mioklonus serta gangguan lain yang serupa dengannya. Jadi ia mungkin, tetapi itu diketepikan. MRI juga meyakinkan. Kisah pesakit ini bermula pada usia kurang daripada setahun dan berterusan dengan episod sehingga 24 tahun, dikaitkan dengan kelewatan perkembangan, masalah pertuturan, ia membuatkan anda berfikir bahawa terdapat komponen genetik.

Jadi, MRI yang normal membantu mengukuhkan lagi keadaan itu. Tetapi seperti yang anda katakan, EEG sangat membantu. Seperti yang saya nyatakan, anda perlu menolak kemungkinan sawan pada pesakit seperti ini. Dan itu jelas telah dilakukan dengan EEG. Tetapi dia juga telah mencuba pelbagai antikonvulsan, seperti yang anda nyatakan, [00:13:00] Hugo, dan kemudian kami tidak melihat sebarang peningkatan dengan ini.

Jadi saya rasa anda perlu kembali kepada semua yang telah diterangkan dalam pesakit ini. Saya fikir ia sama ada, seperti yang telah kita bincangkan, katapleksi tanpa narkolepsi adalah satu kemungkinan. Jadi anda mungkin ingin melihat seperti, uh, seperti Niemann-Pick jenis C. Adakah terdapat bukti Prader-Willi? Perkara-perkara ini yang telah kita bincangkan sebelum ini. Tetapi anda ada mengatakan bahawa tiada faktor pencetus dalam pesakit ini. Seperti yang anda alami dengan emosi ketawa seperti yang kita lihat dalam katapleksi. Jadi saya rasa itu kurang berkemungkinan. Anda fikir ini mungkin satu lagi fenomena paroksismal?

Jadi, bagi saya, ini lebih menunjukkan mutasi KCNMA1 yang boleh menyebabkan gangguan tingkah laku episodik seperti ini dan kehilangan refleks postural anda.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ya. Jadi pesakit ini mempunyai penjujukan keseluruhan eksom yang menunjukkan varian patogen dalam KCNMA1, seperti yang anda katakan. Dan ini adalah varian paling biasa yang dilaporkan dalam keadaan ini, iaitu N995S, [00:14:00] yang merupakan varian peningkatan fungsi. Menariknya, ramai pesakit ini sebenarnya mempunyai fenomenologi atau semiologi katapleksi ini atau mereka mungkin meniru atau kelihatan seperti sawan, seperti yang anda katakan.

Ia penting sebagai diagnosis pembezaan pertama. Tetapi rawatannya, saya fikir ini mungkin penting dan anda mungkin mempunyai pengalaman dalam hal ini, tetapi pesakit ini sebenarnya boleh bertindak balas terhadap lisdexamfetamine. Atas sebab tertentu, walaupun fungsi saluran yang diubah suai, ini adalah saluran kalium yang diaktifkan oleh kalsium.

Tetapi, nampaknya sebab mengapa pesakit ini bertindak balas terhadap perkara ini tidak diketahui. Jadi saya fikir diagnosis pembezaan anda adalah sangat tepat dari awal hanya dengan mendengar cerita, dengan melalui diagnosis pembezaan berdasarkan fenomenologi. Dan saya fikir sebagai pengamal klinikal, anda perlu [00:15:00] mempertimbangkan kemungkinan ini kerana tidak selalu mudah untuk menentukan sama ada ini sawan atau tidak.

Malah sawan mungkin kelihatan seperti gangguan pergerakan. Terdapat kajian yang menunjukkan bahawa jika saya menunjukkan video pesakit dengan gangguan sawan, anda mungkin mengklasifikasikannya sebagai gangguan pergerakan. Jadi ia tidak mudah. ​​Itu memerlukan pemerhatian yang lebih tepat. Saya fikir diagnosis pembezaan awal anda yang luas dan kemudian diperhalusi adalah tepat.

Dan terima kasih sekali lagi, Asif, kerana membantu kami dalam kes ini, dan saya berharap dapat menemu bual anda lagi tidak lama lagi.

Dr. Asif Doja: Terima kasih kerana menjemput saya

Dr. Hugo Morales Briceno: Ceria [00:16:00]