Apa itu? Seorang budak lelaki yang pekak dan pergerakan anggota badan yang berpusing

Ia adalah tentang menjadikan penaakulan pakar dapat dilihat. Bagaimana hipotesis dibentuk, disemak semula dan kadangkala dibuang apabila maklumat baharu muncul. Saya pengacara anda, Hugo Morales, dan dalam episod ini saya sedang membincangkan kes dengan Profesor Madya, pakar gangguan pergerakan Ai Huey Tan di Universiti Malaya, Kuala Lumpur.

Ai Huey, terima kasih kerana datang hari ini.

Dr. Ai Huey Tan: Terima kasih banyak kerana menjemput saya, Hugo.

Dr Hugo Morales Briceno: Saya gembira dapat bersama anda di sini. Sekarang saya akan mulakan dengan membacakan sejarah klinikal dan penemuan pemeriksaan neurologi pesakit [00:01:00] kepada pendengar kami, dan kemudian saya akan meminta anda untuk menerangkan fenomenologi video pesakit. Sekarang mari kita teruskan ke kes ini. Ini ialah seorang lelaki Filipina berusia 21 tahun yang kidal. Dia menunjukkan kesukaran menulis yang progresif akibat memusingkan tangan, bermula pada usia 14 tahun, diikuti dengan pergerakan leher yang tidak disengajakan sejurus selepas tangan. Walaupun begitu, dia berjaya menamatkan sekolah dan dapat menyertai sukan. Pada usia 18 tahun, dia mengalami pergerakan rahang yang tidak disengajakan. Sejarah perkembangan pranatal dan awal beliau adalah normal. Abang sulungnya juga mempunyai beberapa masalah pendengaran kerana pesakit ini mengalami postur anggota badan yang tidak normal pada usia 16 tahun.

Jadi secara keseluruhan, pesakit ini menunjukkan kesukaran menulis progresif kemudian leher dan kemudian rahang dalam konteks kehilangan pendengaran. Tiada sejarah [00:02:00] gegaran, Parkinsonisme, distonia, atau demensia dalam keluarga sekurang-kurangnya selama tiga generasi terakhir. Nenek sebelah ibu mereka berasal dari Panay, Filipina, tetapi dia tidak mempunyai saudara mara yang menghidap distonia atau Parkinsonisme. Dan pemeriksaan pesakit ini menunjukkan fungsi mental yang normal. Dia mempunyai skor ujian MOCA 12 daripada 30, dan mental 22 daripada 30. Pergerakan mata adalah normal. Kuasa ketegangan motor adalah normal begitu juga dengan refleks dan pemeriksaan deria. Ia mempunyai pemeriksaan fundoskopik yang normal, namun, terdapat kehilangan pendengaran neuron deria bilateral yang mendalam. Sekarang mari kita pergi ke video Ai Huey, apa pendapat anda tentang apa yang kami lihat dalam video itu? Dan bolehkah anda huraikan fenomenologi untuk kami?

Dr. Ai Huey Tan: Ya. Terima kasih banyak kerana berkongsi kes yang menarik ini, Hugo. Jadi apabila kita lihat dalam video ini apabila duduk berehat [00:03:00] pemuda ini mempunyai postur dan pergerakan yang tidak normal yang berterusan yang melibatkan sebahagian besar bahagian atas badannya. Pergerakan ini adalah corak dan berulang. Ada yang bersifat berpusing dan ada juga yang, terutamanya pergerakan leher dan anggota atas badan, menjadi lebih teruk dengan tindakan sukarela.

Berdasarkan ini, fenomenologi utama yang kita lihat dalam video ini ialah distonia. Kini, jika dilihat dengan lebih dekat, kita dapat melihat pemuda ini juga mempunyai distonia rahang bawah yang terbuka. Dia mempunyai distonia serviks yang dicirikan oleh anterokolis dan dalam beberapa segmen video, terdapat juga tortikollis kanan. Anggota atas kanannya kelihatan hiper-ekstensif pada siku dengan postur distonik jari-jarinya manakala anggota atas kirinya tertekuk pada siku dan hiper-ekstensif pada pergelangan tangan dengan tangan kirinya, terutamanya dalam posisi mengepal [00:04:00] dalam kebanyakan segmen. Pergerakan anggota atas kirinya, saya harus katakan, agak kurang diramalkan pada masa-masa tertentu dan juga tidak teratur berbanding pergerakan lain yang kita lihat di bahagian badan yang lain. Dan ini terutamanya berlaku pada sendi proksimal atau sendi bahu.

Dan pertama, kita juga mula memikirkan kemungkinan pergerakan balistik korea di sini. Dan saya fikir pemeriksaan lanjut pada anggota atas kiri juga diperlukan. Tetapi secara keseluruhannya, fenomenologi utama yang kita lihat pada pemuda ini ialah distonia yang kebanyakannya melibatkan bahagian bawah muka, leher, dan kedua-dua anggota atas.

Dr Hugo Morales Briceno: Terima kasih Ai Huey. Sekarang memikirkan tentang taburan distonia dan apabila anda menyebut tentang distonia oromandibular. Jadi, apa yang anda fikirkan dalam kalangan remaja berusia 21 tahun dengan distonia oromandibular yang merupakan laluan diagnostik yang menggugah, apakah pendapat anda [00:05:00] dalam kes ini.

Dr. Ai Huey Tan: Ya. Sudah tentu taburan distonia dalam badan merupakan nota penting. Di sini kita melihat penglibatan bahagian atas badan yang dominan dengan distonia oromandibular yang sangat menonjol. Kini terdapat beberapa keadaan yang boleh muncul dengan distonia mandibular oral yang sangat menonjol yang disebabkan oleh punca seperti distonia tardive juga boleh muncul dengan distonia oromandibular, dan jangan lupa itu, tetapi terdapat senarai panjang gangguan genetik yang boleh muncul dengan distonia oromandibular yang menonjol. Dan saya ingin menyebut dahulu penyakit Wilson yang boleh dirawat. Jangan lupa ini dalam konteks ini. Kedua, juga neurodegeneratif otak, gangguan pengumpulan ion seperti PKAN dan kemudian juga ralat metabolisme semula jadi seperti gangliosidosis GM1, dan juga asidemia glutarik. [00:06:00] Sekarang kita juga perlu mempertimbangkan distonia genetik lain yang biasanya boleh muncul dengan penglibatan distonia oromandibular yang dominan termasuk KMT2B BRKRA Type 1, ATP1a3, dan VPS 16. Sekarang, tidak lupa juga Parkinsonisme distonia berkaitan-X di sini saya khususnya menyebut perkara ini kerana dalam sejarah kita diberitahu bahawa nenek sebelah ibu berasal dari Panay, Filipina. Dan kita tahu bahawa Parkinsonisme distonia berkaitan-X atau XDP adalah distonia berkaitan-X di mana ia telah diterangkan secara eksklusif di kalangan individu lelaki dari Panay. Walau bagaimanapun, dalam XDP biasanya ia muncul pada usia permulaan yang lebih tua, mungkin awal hingga pertengahan dewasa. Dan ia tidak muncul dengan pekak seperti dalam kes ini di mana pesakit juga mempunyai pekak permulaan awal kanak-kanak.

Dr Hugo Morales Briceno: [00:07:00] Saya suka pendekatan anda dengan diagnosis pembezaan berdasarkan fenomenologi dan sebelum beralih kepada keputusan penyiasatan barisan pertama. Kehadiran simptom ini, taburan, sejarah keluarga, ini adalah sesuatu yang secara terus terang membuatkan anda berfikir bahawa ini kemungkinan besar adalah genetik berbanding memperoleh.

Dan mungkin ini relevan dalam konteks mana-mana pesakit dengan pekak distonia, salah satu perkara yang paling biasa dalam kombinasi ini ialah, tetapi pesakit ini yang tidak mempunyai sejarah itu. Sekarang kita menuju ke kategori diagnostik genetik ini, saya akan memberikan anda hasil penyiasatan yang boleh membantu anda menggambarkan diagnosis pembezaan anda.

Ujian hati, buah pinggang dan hematologi adalah normal. Plasmin Cerulo dan kuprum adalah normal. Alpha-fetoprotein adalah normal. Dia menjalani MRI otak yang dilaporkan [00:08:00] normal. Dan inilah kesnya dalam laporan tersebut. Siasatan tambahan termasuk kajian konduksi saraf dengan elektromiografi, yang juga normal dan EEG serta potensi membangkitkan auditori, menunjukkan tiada tindak balas secara bilateral. Jadi ini adalah sesuatu yang menyokong diagnosis pekak anda. Sekarang anda mempunyai konstruk sindrom anda ini dengan siasatan negatif atau normal. Apakah langkah seterusnya untuk menyokong hipotesis diagnostik anda? Ujian apakah yang ingin anda minta dalam kes ini?

Dr. Ai Huey Tan: Ya. Terima kasih banyak Hugo. Mungkin kita boleh membincangkan lebih lanjut tentang pendekatan kes ini. Selain melihat taburan badan distonia. Saya fikir seperti yang telah anda sebutkan, usia permulaan dan sejarah keluarga adalah agak penting, dan di sini kita mempunyai kes permulaan remaja [00:09:00] dengan sejarah keluarga positif dengan abang yang lebih tua mempunyai sindrom distonia pekak yang sama, menjadikan punca genetik lebih berkemungkinan. Sekarang mengenai salasilah keluarga, nampaknya sindrom itu hanya menjejaskan satu generasi dalam keluarga ini, dan ini mungkin menunjukkan corak pewarisan resesif autosomal, atau autosomal dominan dengan penembusan yang berkurangan, atau memandangkan kedua-dua individu yang terjejas adalah lelaki, maka gangguan berkaitan-X juga perlu dipertimbangkan. Sekarang, nota penting yang perlu diberi perhatian dalam salasilah keluarga untuk gangguan berkaitan-X ialah tidak sepatutnya ada penularan lelaki ke lelaki atau iaitu bapa yang mewariskan sifat genetik kepada anak lelaki dalam keluarga.

Dan jika kita memikirkan tentang gangguan berkaitan x yang menyebabkan pekak, sindrom distonia, kita sedang memikirkan tentang sindrom Mohr-Tranebjaerg, atau [00:10:00] gangguan hipomielinasi lain, seperti gangguan BCAP31, yang boleh menunjukkan kecacatan intelektual yang sangat teruk. Selain usia permulaan dan sejarah keluarga serta taburan badan dalam distonia, adalah sangat penting untuk mencari ciri-ciri berkaitan lain seperti gangguan pergerakan lain seperti Parkinsonisme atau mioklonus.

Kehadiran kelewatan perkembangan, kesukaran pembelajaran, penurunan kognitif atau epilepsi serta kehilangan penglihatan dan pendengaran dalam kes-kes distonia yang kita lihat di klinik. Dan dalam kes ini, pesakit memang mengalami distonia gabungan, dan di sini kita melihat sindrom distonia pekak. Seperti yang telah anda nyatakan, adalah penting untuk memastikan ini bukan punca yang diperolehi, seperti gangguan perinatal, seperti kecederaan hipoksik iskemik atau jangkitan neonatal pada masa lalu, dan kemudian kita juga boleh [00:11:00] mencari sebarang kehadiran dismorfisme muka yang mungkin menunjukkan sindrom distonia pekak lain seperti gangguan ACTB. Kumpulan diagnosis lain yang berkaitan dengan sindrom distonia pekak ialah gangguan mitokondria kita atau metabolisme ralat semula jadi seperti asidemia metilmalonik, serta LAR dua.

Dan pesakit-pesakit ini kadangkala boleh mengalami turun naik dalam keadaan model mereka seperti ensefalopati berulang, sebagai contoh. Dan saya fikir ini adalah perkara penting yang perlu diberi perhatian. Dan juga tidak lupa sindrom Woodhouse Sakati yang menunjukkan alopecia, diabetes juga. Jadi saya fikir dari segi penyiasatan, langkah pertama pastinya adalah menjalani MRI otak pesakit.

Dan anda ada menyebut bahawa MRI otak adalah normal. Dan ini sangat membantu kerana saya [00:12:00] berpendapat bahawa, seperti yang telah kami sebutkan dalam diagnosis pembezaan kami, adalah sangat penting untuk menolak gangguan pemendapan mineral, kuprum atau besi. Serta untuk memastikan bahawa kami tidak terlepas tanda-tanda hipomielinasi di otak dan juga lesi ganglia basal yang berkaitan dengan mitokondria atau ralat metabolisme semula jadi.

Saya fikir ia juga sangat penting untuk sentiasa memastikan bahawa kita telah melakukan saringan Wilson dan keputusan seruloplasmin anda negatif. Jadi, setelah digabungkan dengan penyiasatan ini, langkah seterusnya yang baik mungkin adalah mempertimbangkan ujian genetik pada lelaki ini.

Dr Hugo Morales Briceno: Sekarang, saya akan memberikan anda beberapa keputusan dalam ujian genetik. Kedua-dua adik-beradik itu negatif untuk distonia berkaitan-x khusus penyakit, haplotaip Parkinsonisme, jadi itu bagus. Dan penjujukan atau gen, iaitu TIMM8 A mendedahkan adenina kepada [00:13:00] yang sedang dalam peralihan yang berlaku dalam nukleotida pertama Ekson 1.

Mutasi ini tidak terdapat dalam konsortium pengagregatan eksom, jadi ia dianggap patogenik. Oleh itu, mereka mengesahkan diagnosis sindrom Mohr-Tranebjaerg. Dan di sini mesej yang dibawa pulang bahawa dalam sindrom distonia pekak ini boleh diperolehi secara genetik, dan etiologi genetik boleh mempunyai kaitan sindrom selanjutnya termasuk demensia, penurunan kognitif, keabnormalan pengimejan, biomarker serum, dan tanda-tanda sistemik.

Kes ini diambil daripada Amalan Klinikal Gangguan Pergerakan. Tajuknya ialah Laporan Pertama Seorang Filipina dengan Sindrom Mohr-Tranebjaerg pada tahun 2015. Terima kasih banyak Ai Huey kerana membantu kami membincangkan kes ini dan mengetengahkan pendekatan sindrom ini dan kepada pendengar kami.

Semoga berjumpa lagi di kes-kes yang akan datang.

Dr. Ai Huey Tan: Terima kasih banyak-banyak [00:14:00].