Siri Ataxia: Mengenali ataksia sporadis

Dr. Divyani Garg: Hai, Orlando. Terima kasih kerana menjemput saya. Saya benar-benar berbesar hati dapat berada di sini dan membincangkan topik yang begitu penting secara klinikal.

Prof. Orlando Barsottini: Divyani, soalan pertama saya. Bagaimanakah anda membezakan secara klinikal [00:01:00] ataksia sporadis daripada ataksia genetik di sisi katil? Dan beritahu saya tentang perangkap diagnostik yang biasa anda lihat dalam penilaian ataksia sporadis.

Dr. Divyani Garg: Itu titik permulaan yang bagus. Di sisi katil, saya menumpukan pada tiga tonggak, usia pada permulaan, profil temporal perkembangan gejala, dan sejarah keluarga. Jadi ataksia genetik biasanya cenderung mempunyai permulaan yang tidak disengajakan. Ia cenderung progresif secara perlahan, dan kadangkala kita menemui ciri neurologi tambahan seperti neuropati, tanda piramid, gangguan pergerakan, penglibatan penglihatan. Penting juga untuk diingat bahawa ketiadaan sejarah keluarga tidak mengecualikan punca genetik, yang boleh disebabkan oleh pelbagai sebab, seperti penembusan yang tidak lengkap, diagnosis yang tidak tepat dalam ahli keluarga, gejala yang halus dalam keluarga, atau saiz keluarga yang kecil atau mutasi de novo.

Jadi ataksia sporadis, petunjuknya ialah ia biasanya mempunyai permulaan akut hingga subakut atau [00:02:00] ia mungkin mempunyai perjalanan progresif yang sangat pesat, dan kadangkala kita akan menemui sejarah gejala sistemik atau sejarah pendedahan kepada ubat-ubatan, toksin, yang boleh menjadi petunjuk yang baik. Dan beberapa perangkap biasa termasuk, dengan mengandaikan bahawa kronik selalunya bermaksud ataksia degeneratif.

Itu tidak benar kerana kita tahu bagi kebanyakan ataksia sporadis ini, sejarah yang lebih panjang mungkin masih menjadi sebahagian daripada spektrum klinikal. Satu lagi perangkap adalah terlepas pandang ataksia deria dan menganggap bahawa semua ataksia sebenarnya adalah serebelum kerana ataksia deria mempunyai set etiologi yang berbeza. Satu lagi perangkap adalah terlepas pandang ubat-ubatan yang mungkin diambil oleh pesakit dan tidak melakukan pemeriksaan yang mencukupi untuk punca imun atau metabolik.

Jadi prinsip utamanya adalah untuk tidak sekali-kali melabelkan degeneratif atau keturunan sebelum mengecualikan punca yang boleh dirawat.

Prof. Orlando Barsottini: Seperti yang anda katakan, kita mempunyai banyak kumpulan, banyak kumpulan ataksia sporadis yang berbeza, termasuk berjangkit, metabolik dan autoimun. Bolehkah anda bercakap [00:03:00] lebih lanjut tentang bentuk yang boleh dirawat?

Dr. Divyani Garg: Ya, Orlando. Sudah tentu. Dan inilah inti pati perkara ini kerana ataksia sporadis harus sentiasa didekati dengan pemikiran bahawa ia mungkin boleh dirawat melainkan terbukti sebaliknya. Jadi, punca yang boleh dirawat, seperti yang telah anda sebutkan, boleh dikategorikan secara meluas kepada punca yang dimediasi imun. Amat penting dalam hal ini ialah ataksia berkaitan anti-GAD, ataksia gluten, degenerasi serebelum paraneoplastik, punca berjangkit, yang terus menjadi penting di beberapa bahagian dunia.

Contohnya, ataksia berlaku dalam keadaan HIV, sifilis, penyakit Whipple, dan kemudian virus JC, yang boleh menyebabkan leukoensefalopati multifokal progresif. Yang boleh berlaku sama ada dalam keadaan imunokompromi atau imunokompeten. Dan kemudian pada kanak-kanak, serebelitis pasca-berjangkit adalah penting, yang boleh berlaku selepas beberapa jangkitan virus, dan kemudian punca metabolik dan pemakanan.

Sudah tentu, kita mesti sentiasa menyaring kekurangan vitamin dan beberapa gangguan elektrolit tertentu. [00:04:00] Toksin adalah penting, terutamanya alkohol terus menjadi punca paling biasa di seluruh dunia. Tetapi adalah juga penting untuk mempertimbangkan ubat-ubatan tertentu, terutamanya ubat anti-sawan, agen kemoterapi.

Dan akhir sekali tetapi bukan yang paling kurang penting, saya juga ingin menyebut punca struktur seperti tumor, strok, gangguan demielinasi seperti sklerosis berbilang, dan sebagainya, kerana ini boleh diubati sama ada melalui pembedahan atau perubatan. Jadi, jika saya perlu meringkaskan pendekatan kepada ataksia sporadis yang boleh dirawat, saya akan menekankan tiga petunjuk, sudah tentu, profil temporal subakut atau progresif pesat, kehadiran ciri sistemik atau ekstraserebrum, dan ketidakseimbangan antara keterukan klinikal dan pengimejan, yang boleh kita bincangkan sedikit kemudian.

Prof. Orlando Barsottini: Divyani, bilakah doktor perlu mengesyaki ataksia serebelar yang dimediasi imun? Dan bolehkah anda menyebut beberapa petunjuk klinikal atau radiologi untuk diagnosis ini? Terutamanya ataksia serebelar yang dimediasi imun. 

Dr. Divyani Garg: [00:05:00] Ya, ini adalah soalan penting kerana ataksia serebelar yang dimediasi imun sebenarnya merupakan penyebab ataksia sporadis yang sangat sensitif pada masa dan berpotensi dirawat. Lebih awal kita campur tangan dalam keadaan ini, lebih baik hasil neurologi kerana sebaik sahaja atrofi serebelar menjadi jelas dan terbukti, kebolehbalikan cenderung menurun dengan ketara.

Jadi, doktor harus mengesyaki etiologi yang dimediasi oleh imun terutamanya apabila evolusi itu subakut, bermakna simptom klinikal berkembang dalam masa beberapa minggu hingga beberapa bulan. Jadi, pesakit mungkin melaporkan sejarah bahawa mereka berjalan seperti biasa tiga bulan yang lalu, katakan, dan mereka kini memerlukan sokongan.

Jadi itu sepatutnya segera menimbulkan kebimbangan tentang potensi etiologi yang dimediasi imun. Petunjuk lain mungkin kehadiran sejarah gangguan autoimun peribadi atau keluarga. Contohnya, mungkin terdapat ahli keluarga yang menghidap gangguan tiroid autoimun, diabetes jenis-1, vitiligo, anemia pernisiosa, penyakit seliak, dan sebagainya.

Dan kemudian jika anda mempunyai kehadiran beberapa ciri neurologi lain yang berkaitan seperti sawan, [00:06:00] mioklonus, sindrom orang kaku, neuropati periferal, perubahan tingkah laku. Semua ini menimbulkan petunjuk klinikal ke arah mengesyaki ataksia serebelar yang dimediasi imun. Anda juga bertanya tentang radiologi. Jadi dari sudut pandangan radiologi, terdapat satu perkara penting yang perlu diingatkan bahawa MRI otak sebenarnya boleh menjadi normal sepenuhnya pada peringkat awal.

Oleh itu, MRI biasa tidak mengecualikan etiologi yang dimediasi imun.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah, bagus. Divyani, kadangkala ataksia gluten merupakan topik yang kontroversi. Apakah ciri-ciri yang menunjukkan ataksia gluten dan dalam penglihatan anda, apakah cabaran rejimen diagnostik dan rawatan yang paling penting dalam ataksia gluten?

Dr. Divyani Garg: Ya, ataksia gluten Orlando sememangnya merupakan salah satu bidang yang paling dibahaskan dalam ataksia sporadis, seperti yang saya setuju dengan anda. Jadi pada dasarnya ia adalah keadaan serebelum yang dimediasi imun, yang dicetuskan oleh sensitiviti gluten [00:07:00] dan selalunya boleh berlaku tanpa mengira gejala gastrousus. Malah, ramai pesakit mungkin tidak mempunyai ciri-ciri klasik penyakit seliak.

Secara klinikal, seseorang boleh mengesyaki ataksia gluten pada seseorang yang mempunyai keadaan serebelum yang sporadis dan progresif dengan ataksia garis tengah yang dominan. Jadi terdapat ataksia gaya berjalan dan trunkal yang dominan, iaitu sindrom serebelum yang agak tulen, atau kadangkala seseorang mungkin mengalami neuropati periferal atau mioklonus yang wujud bersama.

MRI mungkin menunjukkan atrofi dominan vermian, tetapi seperti yang saya beritahu anda sebelum ini, pengimejan awal mungkin normal. Jadi petunjuk yang baik di sini adalah untuk melihat spektroskopi MR vermis, yang mungkin menunjukkan nisbah NAA/kreatin yang berkurangan. Dan seperti yang anda nyatakan, cabaran sebenarnya besar dalam ataksia gluten.

Ujian antibodi tidak sempurna. Kita bergantung pada pelbagai antibodi, dan terdapat banyak perdebatan tentang antibodi mana yang paling relevan secara neurologi berbanding dengan yang paling relevan secara gastrousus. Kemudian terdapat pesakit yang mungkin sifar negatif, tetapi mereka sangat bimbang secara klinikal [00:08:00] untuk gluten. Jadi ini mungkin menimbulkan cabaran sama ada untuk memulakan diet bebas gluten yang ketat atau tidak, dan tiada kriteria diagnostik yang diseragamkan secara universal untuk ataksia gluten, jadi itu menimbulkan masalah itu sendiri.

Prof. Orlando Barsottini: Divyani, sekarang saya ada satu lagi perkara sensitif dalam kajian ataksia. Apakah mekanisme patofisiologi yang menjelaskan degenerasi serebelum dalam ataksia berkaitan kekurangan nutrisi, dan yang manakah kekurangan yang paling kerap diabaikan dalam amalan klinikal? 

Dr. Divyani Garg: Ini merupakan bidang yang menarik dan sangat penting. Jadi, seperti yang anda ketahui, serebelum, terutamanya sel purkinje, ia sangat aktif secara metabolik, dan ia amat terdedah kepada tekanan metabolik. Jadi, neuron ini mempunyai sambungan dendritik yang luas apabila ia mempunyai kadar pembakaran yang sangat tinggi, jadi itu menjadikan ia amat sensitif terhadap disfungsi mitokondria, tekanan oksidatif, atau sebarang bentuk defisit tenaga yang lain.

Jadi [00:09:00] kekurangan nutrisi cenderung mengganggu sama ada secara langsung atau tidak langsung dengan laluan ini. Sebahagian daripada kekurangan nutrisi yang biasa dicetuskan oleh kekurangan timina yang mungkin berlaku dalam keadaan penggunaan alkohol kronik, tetapi itu agak diketahui umum. Tetapi sebahagian daripada kekurangan yang kurang biasa atau diabaikan mungkin kekurangan vitamin B12, kuprum dan vitamin E, yang semuanya cenderung menyebabkan ataksia deria dan bukannya ataksia serebelar. Dan satu lagi kekurangan penting, yang harus kita fikirkan terutamanya apabila terdapat keadaan muntah kronik atau penggunaan perencat pam proton, atau pembedahan GI ialah kekurangan magnesium. Ini adalah punca ataksia serebelar yang sangat penting di mana pesakit boleh menunjukkan ataksia teruk secara klasik dengan nystagmus yang suram. Dan MRI mungkin menunjukkan penglibatan loya yang tipikal, atau ia mungkin menunjukkan edema vasogenik serebelar. Adalah sangat penting untuk mengenali kekurangan magnesium kerana suplemen cepat boleh membawa kepada pemulihan yang dramatik.

Prof. Orlando Barsottini: Divyani, satu lagi perkara penting [00:10:00] dalam ataksia sporadik agak rumit. Ataksia yang disebabkan oleh toksin atau ubat biasanya diabaikan dalam kesan klinikal. Saya percaya bahawa ini adalah perkara yang agak penting.

Dr. Divyani Garg: Saya amat bersetuju dengan anda kerana ataksia akibat dadah dan toksin mungkin lebih biasa daripada yang kita sedari, dan ia kerap boleh dipulihkan jika dikesan lebih awal. Jadi sudah tentu, pendedahan alkohol kronik sukar untuk diabaikan, tetapi kadangkala, pesakit mungkin meminimumkan pengambilan. Jadi, adalah penting untuk berhati-hati dan mengambil sejarah tanpa menghakimi.

Adalah penting untuk mengenali perkara ini kerana ia boleh menyebabkan kerosakan serebelum kekal, degenerasi serebelum alkoholik. Tetapi dari segi ubat-ubatan, beberapa ubat penting yang ingin saya bincangkan ialah ubat anti-sawan. Jadi kita tahu bahawa ubat anti-sawan generasi lama seperti feno dan barbiturat, benzodiazepin, dan semua itu boleh mengakibatkan atrofi serebelum.

Dan ia terus digunakan di banyak kawasan [00:11:00] di dunia. Jadi pendedahan kronik kepada ubat-ubatan ini boleh menyebabkan atrofi serebelum kekal. Tetapi walaupun di kalangan ubat-ubatan anti-sawan yang lebih baharu seperti gabapentin, pregabalin, lamotrigine, kebanyakannya diketahui mencetuskan ataksia, gegaran sebagai kesan sampingan.

Kumpulan ubat lain yang tidak boleh kita terlepas pandang ialah antibiotik, terutamanya metronidazole kerana ia sering digunakan untuk jangkitan gastrousus dan dos kumulatif yang tinggi boleh mencetuskan sindrom serebelum subakut. Dan kadangkala kita mempunyai pendedahan yang jelas terhadap ubat-ubatan seperti litium, agen kemoterapi seperti sitarabine dan perencat titik semak imun yang semakin banyak digunakan untuk rawatan kanser.

Dan kemudian dalam pekerjaan tertentu, seseorang boleh terdedah kepada logam berat seperti merkuri atau plumbum. Jadi ini mungkin antara punca yang diabaikan, tetapi pastinya boleh dipulihkan dengan pengurangan pendedahan.

Prof. Orlando Barsottini: Dan Divyani, bagaimanakah ataksia yang berkaitan dengan neuropati deria [00:12:00] mengubah pendekatan diagnostik, berbanding, sebagai contoh, dengan sindrom serebelum tulen?

Dr. Divyani Garg: Ini adalah soalan yang sangat relevan secara klinikal kerana kehilangan proprioseptif yang mendalam boleh menyerupai ataksia serebelum. Tetapi petunjuknya ialah peningkatan ataksia dalam kegelapan, kehadiran pseudoathetosis, dan yang penting, akan ada pemeliharaan pergerakan mata dalam pertuturan kerana kedua-dua lateral ini dimediasi secara langsung oleh serebelum.

Jadi kami tidak menjangkakan ini menjadi tidak normal dalam disfungsi laluan proprioseptif. Kajian pengaliran saraf adalah penting, dan penting untuk membezakan ataksia deria klinikal yang jelas daripada ataksia serebelar kerana senarai punca neuropati deria. Jadi punca biasa dalam sindrom paraneoplastik bendalir, sindrom Jordan, agen kemoterapi, kekurangan b12, dan semakin dikenali, neuropati yang dimediasi imun seperti neuropati dan paraneuropati.

Jadi, mengenali ataksia deria sebenarnya [00:13:00] mengalihkan kajian diagnostik ke arah punca periferi dan sistemik.

Prof. Orlando Barsottini: Dan gangguan autoimun atau endokrin sistemik yang manakah harus dibawa secara rutin untuk penjelasan bagi ataksia sporadis?

Dr. Divyani Garg: Jadi ini benar-benar bergantung pada konteks klinikal, tetapi saya akan rutin menyaring disfungsi tiroid, antibodi antitiroid, serologi seliak, antibodi anti-GAD, dan kemudian penanda autoimun, penanda paraneoplastik, serologi HIV dan kekurangan B12. Jadi ini adalah ujian kos yang agak rendah dengan hasil diagnostik yang tinggi pada pesakit terpilih.

Jadi ini akan menjadi saringan yang sangat asas untuk ataksia sporadis.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah. Dan mengenai rawatan, ciri klinikal atau biomarker yang manakah meramalkan tindak balas imunoterapi dalam ataksia serebelar autoimun, Divyani? 

Dr. Divyani Garg: Ini soalan yang sangat penting, Orlando, kerana saya hanya ingin menyebut bahawa masa adalah serebelum. Jadi [00:14:00] apabila kita memulakan terapi lebih awal, terdapat potensi untuk menyelamatkan rizab serebelum dan memperbaiki defisit neurologi. Peramal kepada tindak balas terhadap imunoterapi seperti yang anda tanyakan, akan merangkumi tempoh simptom yang lebih pendek, kehadiran permulaan subakut MRI yang normal dan bukannya MRI yang menunjukkan atrofi serebelum, kehadiran antibodi permukaan berbanding antibodi saraf onko intraselular, dan sudah tentu permulaan rawatan awal.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah. Divyani, ini soalan terakhir saya, mungkin soalan yang paling penting. Apakah algoritma diagnostik untuk ataksia sporadik? Bahawa yang boleh dirawat bukanlah surat.

Dr. Divyani Garg: Saya fikir ini adalah soalan terasnya. Jadi pendekatan berstruktur saya adalah untuk mengesahkan terlebih dahulu sama ada ia adalah ataksia serebelar atau ataksia deria, atau ataksia vestibular. Ini sudah tentu akan dapat ditafsirkan melalui sejarah yang baik dan pemeriksaan klinikal [00:15:00]. Tentukan profil temporal dan perkembangan gejala, sama ada ia agak progresif pesat, subakut.

Kemudian, ambil sejarah pendedahan yang disasarkan kepada ubat-ubatan dan toksin. Jangan lupakan perkara ini kerana perkara ini kadangkala diabaikan. Lakukan MRI otak yang baik. Anda juga mesti cuba melihat sama ada penglibatan radiologi adalah berkadar dengan tahap penglibatan klinikal, kerana jika anda mendapati banyak disfungsi klinikal tetapi tidak begitu banyak penemuan radiologi, itu adalah petunjuk yang baik untuk memikirkan ataksia yang dimediasi imun.

Arahkan beberapa saringan makmal asas seperti yang telah kami sebutkan sebelum ini. Rutin, fungsi tiroid, tahap vitamin. Dan kemudian teruskan ujian paraneoplastik atau berjangkit autoimun yang disasarkan, bergantung pada konteks klinikal. Selain itu, pertimbangkan ujian genetik hanya selepas punca yang boleh dirawat ini dikecualikan. Jadi prinsip panduannya mudah, kecualikan punca yang boleh dipulihkan sebelum melabelkan pesakit dengan gangguan degeneratif.

Prof. Orlando Barsottini: Baiklah. Terima kasih Divyani kerana berkongsi pandangan ini dan terima kasih kepada pendengar kami kerana menyertai kami. Kami [00:16:00] berharap episod ini dapat membantu anda menangani ataksia sporadis dengan lebih yakin dan tepat. Terima kasih.

Dr. Divyani Garg: Terima kasih Orlando.